护士核心考点全攻略 第七章第二十节 产后出血病人的护理

护士核心考点全攻略第七章第二十节产后出血病人的护理胎儿娩出后２４小时内出血量超过５００ｍｌ的，称为产后出血。多发生在产后２小时内，是引起产妇死亡的重要原因之一。晚期产后出血是指部分产妇分娩２４小时后，于产褥内发生的子宫大量出血。１产后出血是指胎儿娩出后２４小时内出血量超过Ａ.２００ｍｌＢ.３００ｍｌＣ.４００ｍｌＤ.５００ｍｌＥ.６００ｍｌ一、病因产后出血的病因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍等。(一)宫收缩乏力子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因。占产后出血总数的７０~８０％。胎儿娩出后，子宫平滑肌的收缩和缩复作用对肌束间的血管起到有效的压迫作用，因而影响子宫平滑肌收缩及缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性子宫出血。常见的影响因素如下:２导致产后出血首位的原因为Ａ.胎盘残留Ｂ.胎盘粘连Ｃ.宫缩乏力Ｄ.宫颈撕裂Ｅ.凝血功能障碍１.全身因素产妇精神过度紧张，对分娩有恐惧，产程时间过长或难产，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、产妇合并急、慢性的全身性疾病等。２.局部因素(１)子宫过度膨胀，如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等使子宫肌纤维伸展过度而失去弹性。(２)子宫肌纤维发育不良，如妊娠合并子宫肌瘤或子宫畸形，影响子宫肌正常收缩。(３)子宫肌壁损伤如多产、剖宫产、急产等。(４)子宫肌水肿或渗血，如妊娠高血压疾病、严重贫血等可使子宫平滑肌层水肿或渗血，而引起子宫收缩乏力。(５)胎盘早剥所致子宫胎盘卒中及前置胎盘等均可引起产后出血。(二)软产道裂伤分娩过程中软产道裂伤，常与下列因素有关:１.外阴组织弹性差:如子宫收缩过强、产程进展过快、软产道未经充分的扩张。２.急产、产力过强、巨大儿。３.阴道分娩助产操作不规范。４.会阴切开缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未能及时发现等。(三)胎盘因素１.胎盘滞留:胎儿娩出后，胎盘应在１５分钟内娩出，若３０分钟未娩出，胎盘剥离面血窦不能正常关闭而导致产后出血。常见的情况有:膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。２.胎盘粘连或植入:胎盘绒毛全部或部分仅穿入子宫壁表层不能自行剥离者称为胎盘粘连。胎盘绒毛穿透子宫壁表层而植入子宫肌层者称为胎盘植入。３.胎盘部分残留:当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时影响子宫收缩而出血。(四)凝血机制障碍任何原因的凝血功能异常均可引起产后出血。临床包括:１.妊娠合并凝血功能障碍性疾病，如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等。２.妊娠并发症导致凝血功能障碍，如重度妊娠期高血压疾病、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等均可影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。二、临床表现(一)宫缩乏力１.症状:在分娩过程中已有宫缩乏力的表现，如产程延长。其出血特点是胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或少量出血，胎盘剥离后而出血不止，流出的血能凝固，按摩子宫及使用缩宫素后子宫变硬，阴道流血减少或停止。产妇可出现出血性休克的表现，如面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕、脉搏细弱、血压下降等。２.体征:腹部检查时子宫轮廓不清，松软如袋状，摸不到宫底或宫底升高。(二)软产道裂伤１.症状:胎儿娩出后即发生阴道流血，血液鲜红色，可凝固，阴道壁血肿的产妇会有尿频、肛门坠胀感，且有排尿困难。２.体征:子宫收缩良好，检查时发现宫颈有裂伤，阴道裂伤多在阴道壁、后壁及会阴部。(三)胎盘因素胎儿娩出后３０分钟胎盘尚未娩出，伴有阴道大量出血。胎盘或胎膜残留时，可在胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜时，可发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管。(四)凝血功能障碍１.症状:在孕前或妊娠期已有全身出血倾向。２.体征:胎盘剥离或产道损伤，出现凝血功能障碍，出血不凝，不易止血。三、辅助检查１.实验室检查:尿常规、血常规、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等。２.评估产后出血量:注意观察阴道出血是否凝固，并估计出血量。３.测量生命体征、中心静脉压。四、治疗原则针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。１.产后子宫收缩乏力所致的大出血:按摩子宫、应用缩宫剂、宫腔纱布填塞法、结扎盆腔血管及髂内动脉或子宫动脉。２.软产道损伤造成的大出血:修复缝合裂伤处，软产道血肿时切开血肿、清除积血、彻底止血缝合，同时注意补充血容量。３.胎盘因素导致的大出血:取出胎盘，必要时刮宫处理。４.凝血功能障碍者所致的出血:尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。五、护理问题１.潜在并发症:出血性休克。２.有感染的危险:与失血后抵抗力降低及手术操作有关。六、护理措施(一)预防产后出血１.妊娠期加强孕期保健，对高危妊娠者应提前入院。２.分娩期第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，避免产妇衰竭状态，必要时给予镇静剂以保证产妇休息。第二产程执行无菌技术，指导产妇正确使用腹压，适时会阴侧切，胎头、胎肩娩出要慢，胎肩娩出后立即肌注或静注缩宫素，加强子宫收缩。第三产程正确处理胎盘娩出及测量出血量，胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩，挤压子宫，待胎盘剥离征象后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。３.产褥期产后２小时内，产妇仍需留在产房接受监护，督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。(二)迅速止血、纠正失血性休克(三)控制感染１.保持环境清洁。２.严格无菌操作。３.监测感染征象，给予抗生素防治感染。４.保持会阴清洁，观察恶露及会阴伤口情况。(四)鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进富含铁、蛋白质、维生素的食物，注意少量多餐。★胎儿娩出２４小时内，阴道流血超过５００ｍｌ的为产后出血。★晚期产后出血是指产妇分娩２４小时后，于产褥期内发生的子宫大出血。★产后２小时应留在产房观察。★宫缩乏力是最常见的引起产后出血的原因。★宫缩乏力引起的产后出血为间歇性，可凝固，应用缩宫素促进子宫收缩。★软产道裂伤引起的产后出血发生在胎儿娩出后，为持续性出血，可凝固，应缝合。★胎盘因素引起的产后出血表现为胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、胎盘胎膜残留等，应行清宫术。★凝血功能障碍引起的产后出血表现为出血不凝，促凝血。