第二章社区护理程序

中心医院李艳第一节社区我国心理学家、社会学家费孝通，20世纪30年代将“社区”一词引入我国。概念：社区是由若干社会群体（家庭、氏族)或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。第一节社区社区的构成要素人口要素地域空间社区设施社区成员同质性社会制度和管理机构第一节社区社区的功能日常生活功能社会参与功能社会化功能社会控制功能社区互助及福利功能健康个人家庭群体社区预防治疗保健康复健教计生社区健康促进模式第二节社区卫生服务第二节社区卫生服务社区卫生服务特点以健康为中心以家庭为单位以社区为范围以需求为导向提供综合服务第三节社区护理社区护理的目的促进健康预防疾病维持健康提高社区人群的健康水平世界社区护理发展史•家庭护理阶段•地段护理阶段：个人•公共卫生护理阶段：服务对象是群体和个人•社区护理阶段：服务对象是个人、家庭、社区分四阶段：社区护士的职责、角色及能力要求职责……角色……人际交往沟通能力综合护理能力独立判断、解决问题能力预见能力组织管理能力调研、科研能力自我防护能力成为一名优秀的社区护士应具备哪些条件？思考题案例一天早晨你出门骑上自行车去上课，途中自行车车轮胎爆了，在这种境况中，你会如何有效处理这个问题？案例总结•评估：时间、自行车、路程等•诊断：可能无法按时上课•计划：打电话、求助别人等•实施：•评价：目标实现吗？有效解决问题？措施无效？等第二章社区健康护理第一节社区中的护理程序学习目标掌握社区护理程序的概念社区护理程序的步骤个人、家庭、社区护理评估的内容及方法熟悉个人、家庭、社区护理计划及实施护理程序是护理人员为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一个动态的、综合的、具有决策与反馈性的思维及实践过程，是通过评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤，系统、科学地解决护理问题的一种工作方法。对象：生活在社区的，存在或潜在有健康问题的个人、家庭和社区特点：应用护理程序的五个步骤对生活在社区的个人、家庭和社区整体的健康问题进行护理的过程。护理对象不同，护理程序各有其特点社区护理程序各步骤之间的相互关系评估/收集资料分析资料/诊断护理计划措施实施护理计划/措施评价活动一、个人、家庭、社区健康护理评估一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法1.个人健康的护理评估个人是家庭的重要组成部分，个人健康是家庭健康的根本，因此应该对家庭中的个人进行细致而全面的评估。内容主要收集与个人疾病和健康问题相关的资料，包括：生理心理社会文化精神方面等方法观察法护理查体（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）交谈法：正式交谈非正式交谈一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法2.家庭的护理评估家庭评估是为了了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与个人健康之间的相互作用，以便了解家庭健康需求，为制定家庭护理计划提供依据。（1）内容①家庭基本资料②家庭中患病成员及家庭中其他成员的资料③收集与家庭整体健康相关的资料如家庭结构与功能家庭发展阶段与任务家庭与社会的关系家庭利用资源状况一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法家庭结构评估家庭结构图（familygenogram）提供整个家庭的构成及结构、健康问题、家庭人口学信息、家庭生活事件、社会问题和信息的图示以家谱的形式展示家庭疾病史及家庭成员的相互关系脑出血62岁1997第1代第2代第3代家庭功能评估1、家庭圈护理对象画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈代表自己和他认为重要的人圈的大小代表权威性或重要性的大小圈之间的距离代表亲疏程度家庭圈示意图P父母兄反映护理对象对家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成员的关系护理对象是一位31岁的单身男子，父亲主宰全家，护理对象较自卑，极少请求家庭帮助F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP护理对象是一位22岁的男青年，全家人关系亲密F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP2、家庭关怀度指数APGAR问卷适应度（A）；合作度（P）；成熟度(G）；情感度（A）；亲密度（R）1978年,快速检测家庭功能的主观评价问卷第一部分：测量个体对家庭功能的整体满意度第二部分：了解个人与家庭成员间关系家庭功能评估家庭功能APGAR评估问卷（一）问题经常这样有时这样几乎很少适应度1.当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助□□□合作度2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式□□□成熟度3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持□□□情感度4.我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪(如愤怒、悲伤、爱)的反应□□□亲密度5.我很满意家人与我共度时光的方式□□□总分7-10分家庭功能良好；4-6分中度障碍；0-3分严重障碍家庭功能APGAR评估问卷（二）按密切程度将与您住在一起的人排序跟这些人相处的关系关系年龄性别好一般不好如果不和家人住在一起，您经常求助的人跟这些人相处的关系关系年龄性别好一般不好家庭功能评估3、McMaster家庭评估模型（McMasterModelofFamilyFunctioning,MMFF）家庭执行基本任务，应具备的几个能力解决问题的能力；沟通能力；角色分配；情感反应；情感介入；行为控制问卷：家庭功能评定（FamilyAssessmentDevice,FAD）家庭社会关系图（ECOMAP图）反映家庭成员间及成员与社区组织和他人之间的关系帮助护士整体的认识家庭基本情况由一个大圆和周围数个小圆组成图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度家庭ECOMAP图家庭社会扩展家庭社区领导文化医疗护士家庭医生教育经济宗教地方宗教首领例：王新和刘然平时主要精力和时间是工作，孩子在幼儿园，周末王新常和朋友聚会，刘然带孩子去母亲那里，有时去社区医院进行健康查体，偶尔和朋友小聚。刘然工作不是很如意。常压力重重。工作朋友幼儿园社区医院朋友母亲一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法2.家庭的护理评估方法查阅文献法（社区健康相关资料及各种记录数据）社区调查法（社区访谈法、现状调查法、回顾性调查、前瞻性调查）社区讨论法实地考察法社区实地考察法社区护理人员利用个人感官主动收集社区的资料，了解社区特征的方法。社区人群的生活状况、健康需求、地理位置、环境特征、公共设施配备，废气、废水、废渣处理情况、有无污染等。要求不同观察者进行社区实地调查，或者同一观察者进行多次的社区实地调查，综合两次或两次以上的考察结果，以减少主观造成的偏差。一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法3.社区健康的护理评估内容收集与社区整体健康状况相关的资料.社区环境.社区人群健康状况.政府支持和参与健康活动的情况.社区保健和社会社会服务资源利用情况重点放在社区的群体健康、社区紧急事件的应对和社区的环境政策等方面一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法3.社区健康护理评估方法观察法（家庭环境和家庭成员间的交流沟通状况）交谈法（通过家庭和家庭成员的交谈，了解病人或有健康问题的人的健康状况、家庭状况和交谈成员间的关系等）一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法一、个人、家庭、社区健康护理评估（一）收集资料内容、特点及方法是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如居民说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料3）找出异常复查核实1.一般运用计算机分析软件对所收集资料进行统计分析。2.定量资料，与相似社区、省市和全国资料进行比较。3.定性资料，根据问题的频率确定问题的严重程度。分析二、个人、家庭、社区健康的护理诊断与医疗诊断的区别与合作性问题的区别优先顺序陈述方式构成要素概念书写注意事项社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的健康问题的反应及其相关因素的陈述，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。社区护理诊断构成要素社区护理问题P(Problem)症状与体征S(Signorsymptom）相关因素E(Etiology)陈述方法结构适用范围三部分陈述法PES公式用于现存的护理诊断。二部分陈述PE公式多用于“有……危险”的护理诊断一部分陈述P用于健康的护理诊断二、个人、家庭、社区健康的护理诊断护理诊断的陈述方式•三段式陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）•P—护理诊断的名称•S—临床表现，主要是症婴儿死亡率达2%（S）与家长喂养不当有关（E）；•E—相关因素•体温过高(P)：与肺部感染有关(E);T39℃，面色潮红，皮肤发热(S)二、个人、家庭、社区健康的护理诊断护理诊断的陈述方式二段式陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)•护理诊断名称（P）•相关因素（E）•有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床(E)有关•社区老年人缺乏照顾（P）：与社区空巢老人较多、缺乏养老机构（E）有关•二、个人、家庭、社区健康的护理诊断护理诊断的陈述方式•一段式陈述•只有P，多用于健康的护理诊断•潜在的精神健康增强•潜在的婴儿行为调节增强•社区儿童营养状况良好二、个人、家庭、社区健康的护理诊断二、个人、家庭、社区健康的护理诊断书写护理诊断时的注意事项尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用“与---有关”的方式相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关与痰液粘稠有关知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏---方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识二、个人、家庭、社区健康的护理诊断书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料内容护理诊断医疗诊断临床判断的对象对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题的一种临床判断对个体病理生理变化的一种临床判断描述的内容对个体健康问题的反应一种疾病决策者护理人员医疗人员职责范围护理职责范围医疗职责范围适用范围个人、家庭、社区的健康问题个体的疾病个数及可变性多个，经常变化，一个问题解决了又出现新的问题一般只一个，只要诊断正确就不会变化1.严重性：危险因素危害较大的优先2.可预防性：具备有效控制的手段3.有效性：通过护理干预可以改变的因素4.可行性：得到关注和支持，有可利用的资源排列原则1984年默克提出的优先顺序和量化八项标准量化标准/评分012社区人群对问题的了解程度社区解决问题的动力问题的严重程度社区可利用的资源预防的效果社区护理人员解决问题的能力健康政策与目标解决问题的迅速性与持续的效果0分表示不太重要；1分表示重要；2分表示非常重要；总和分数，得分越高，表示该问题越急需解决。不能直立坐起或卧位二、个人、家庭、社区健康的护理诊断二、个人、家庭、社区健康的护理诊断照顾者不耐烦、经常失眠二、个人、家庭、社区健康的护理诊断社区居民种高血压发病率高达11%缺乏高血压影响因素的相关知识三、个人、家庭、社区健康的护理计划及实施三、个人、家庭、社区健康的护理计划及实施护理计划内容主客观资料诊断（问题）目标、护理措施评价排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题排列护理诊