万斌治疗更年期女性失眠的经验李宝华徐海燕

万斌治疗更年期女性失眠的经验李宝华徐海燕指导老师：万斌湖北中医药大学附属襄阳市中医医院（441000）万斌主任医师是湖北省襄阳市名中医，从医50余年，临床经验丰富，尤长于内科杂病的诊治,在临床中灵活应用中医辨证施治治疗更年期女性失眠，疗效满意。笔者有幸跟师学习，蒙受教诲，获益良多。现将万师治疗更年期女性失眠的经验介绍如下。1病因病机更年期对女性而言是一生之中非常重要的一个生理阶段。由于卵巢功能逐渐衰退，产生一系列的症状，即更年期综合征。更年期失眠又是以入睡及睡眠维持困难为特征的一种最常见的睡眠障碍，加重和诱发更年期女性的躯体疾病，因此女性更年期失眠的治疗备受人们的关注。万斌老师在治疗心身疾病方面具有丰富经验，认为更年期失眠的基本病机有虚实两端。虚者，有心血不足，肝阴不足等。实者，包括心火上炎，肝郁化火，痰热内扰等。“人过五十而精气自半”，加之更年期妇女常常思虑过度，操劳而休息不够，导致阴血不足。心主血，心血不足，阳不入阴，故不寐；肝藏魂，肝阴不足，魂失潜藏，故睡眠不宁，多梦易醒。心火上炎，扰乱心神，可见失眠多梦，胸中烦热，心悸。更年期妇女往往情绪易于激动或所思不遂，易造成肝失疏泄、肝气郁结或升泄太过。肝郁化火，肝不藏魂，故多梦易醒，烦躁易怒，胸胁胀满。肝郁化火，还常常炼津成痰，痰热内扰，心神不宁，故见睡眠不宁，多梦易醒，心烦不安，胸闷多痰。万斌老师认为，虽然从病因病机上我们可以将失眠分为虚实两端，但在临床实际中，虚实错杂的更为常见，所以当根据患者的实际情形，分清脏腑的定位定性来遣方用药。2分型论治（1）心肝阴血不足临床表现：不易入睡，心悸而烦，多梦健忘，手足心热，眼睛干涩，舌红少津，脉细数。治法：养心安神，滋补肝阴。方药：酸枣仁汤合百合地黄汤加减。酸枣仁30远志20当归20白芍30百合30天冬10麦冬10生龙骨15生牡蛎15加减：心烦者，加栀子30g；胸闷者，加香附15g；小便短少色黄者，加泽泻20g。方解：酸枣仁味酸性平，《别录》记载：主烦心不得眠，虚汗烦渴，补中，益肝气。为方中君药。远志安神益智，祛痰，解郁。治惊悸，健忘，失眠。当归和血补血。白芍《滇南本草》：…调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气疼痛。百合乃百合地黄汤的君药，色白入肺，平肝制木，清心安神。百合地黄汤中鲜地黄药房无药，万师改用天冬、麦冬替代，其中天冬《日华子本草》记载：“镇心，润五脏，补五劳七伤”。麦冬《本草汇言》记载：“麦门冬，清心润肺之药也。主心气不足，惊悸怔忡，健忘恍惚，精神失守”。生龙骨、生牡蛎善治多梦纷纭，《注解伤寒论》载：“龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊”。全方养心、宁心、柔肝、平肝，对于心肝阴血亏虚，阳不入阴的虚性失眠有较好的效果。（2）心肝火热内扰临床表现：失眠多梦，胸中烦热，心悸怔忡，面赤口苦，口舌生疮，小便短赤，舌红，脉数。治法：清心泻火平肝。方药：礞石滚痰丸加减。青礞石15黄芩30黄连10金银花30连翘20百合30麦冬10天冬10生龙骨15生牡蛎15泽泻20加减：视物昏花者，加枸杞20桑葚；烦躁易怒者，加龙胆草10；舌苔厚腻者，加法半夏20，陈皮10。方解：心肝火旺，炼津成痰，痰火扰心，心神不宁。故用礞石药性彪悍，质重性降，能攻除沉积伏匿之痰，消一切老痰积滞；黄芩、黄连苦寒，泄肺凉心，清上焦之火；金银花通常用于清热解毒，但万师喜其轻清入上焦善清心火、息肝风，如《重庆堂随笔》所言：清络中风火湿热，解温疫秽恶浊邪，息肝胆浮越风阳，治痉厥癫痫诸症。连翘治心家客热；百合携二冬平肝宁心；生龙骨、生牡蛎镇心安神；泽泻引热从下焦而去。全方合用镇心平肝，化痰安神。3典型医案案1：宋某，女，54岁，家庭妇女。2012年3月13日初诊。主诉失眠1年余，表现为不易入睡，睡眠浅，易醒。伴心悸，气短，胸闷。大便稀，小便次数多。舌淡，边有齿印，脉弦细数。万师辨证为心肝阴血不足，夹下焦湿热。治疗以养心安神，滋补肝阴为法，酸枣仁汤合百合地黄汤加减：酸枣仁30远志20当归20白芍30百合30天冬10麦冬10生龙骨15生牡蛎15黄芩30黄连10泽泻20车前草20白茅根30。5付，日一付，水煎分三次分服。3月18日复诊，诉服上方后入睡较前容易，睡眠较深。心悸、气短减轻，大便变实，小便次数减少。舌淡，边有齿印，脉弦细略数。上方去黄芩、车前草，黄连减为5g，7付。2月25日三诊，睡眠进一步好转，余症减轻。以后用本方巩固治疗，随访失眠得到较好的控制。案二：云某，女，47岁，酒店职员。2012年3月19日初诊。主诉失眠，不易入睡，烦躁，心事搁在心里。手足凉，月经色黑有血块，经前乳胀。小便黄，白带粘稠，面部可见黄褐斑。舌红，苔黄，脉弦略数。万师辨证为心肝火热内扰，治以清心泻火平肝。方用礞石滚痰丸加减：青礞石15黄芩30黄连10百合30麦冬10天冬10泽泻20酸枣仁30远志15当归20金银花30蒲公英15土茯苓305付，日一付，水煎分三次分服。3月24日二诊，诉能够较快入眠，心烦减轻。白带质变稀。舌红，苔黄，脉弦略数。守上方，在经前配合调经，患者失眠等症状缓解。4讨论失眠在《内经》中称为“不得卧”、“日不暝”、“不得眠”。女子以血为本，女性一生中经历经孕产乳几十年进入更年期，肾气日衰，精血亏虚，易导致阴阳失调，气血功能失常。对于更年期失眠需要从心和肝入手[1]。肝藏血则神安，若肝气郁滞扰乱神明，魂不安藏，病发不寐。因情志失度导致肝的疏泄和藏血功能失调，就会出现失眠的症状。其表现为入睡困难、多梦、或睡后易醒，胸闷不舒、善太息、易生气。更年期肾水不足，心肾失济，则心火独亢，心阴亏损，阴虚内热，热扰心神发为失眠，并见多梦易醒，五心烦热，心悸健忘等。除了虚热，还可见实火，如心肝火旺及痰火扰乱心神，导致失眠。病人多表现为胸中烦热，心悸怔忡，睡眠不宁，胸闷多痰等火热及痰热的症状。万师在临床上根据患者的脉证进行定位定性，辨别在心还是在肝，属虚属实，再选择合适的方药。根据万师的临床实践，他认为酸枣仁汤、百合地黄汤、礞石滚痰丸是历史上治疗失眠的名方，用于更年期则更恰如其分。其中酸枣仁汤酸枣仁汤所治诸证皆由肝血不足，阴虚内热而起。肝藏血，血舍魂，肝血不足，魂不守舍。方中君药酸枣仁味酸性平，《别录》记载：主烦心不得眠，虚汗烦渴，补中，益肝气。可见其与更年期的生理特点相应。全方正如清·张璐《张氏医通》所言：“虚烦者，肝虚而火气乘之也，故特取酸枣仁以安肝胆为主，略加芎调血以养肝，茯苓、甘草培土以荣木，知母降火以除烦，此平调土木之剂也”。百合地黄汤是《金匮要略》中用于百合病的主方，可养心润肺、益阴清热。百合病临床表现一是心神不宁证：精神恍惚不定，饮食、感觉、行动、起居等异常；二是常见阴虚内热证引起的口苦、小便赤、脉微数。这些表现和更年期综合症比较类似，故万师常用其变方“百合二冬汤”治疗，因生地黄汁药房无药，万师用天冬、麦冬代替，也同样收到较好的效果。礞石滚痰丸源于《丹溪心法》方由黄、黄芩、青礞石、沉香组成，原用来攻逐陈积伏腻之老痰，故名滚痰丸。本方攻逐之力颇大，且切合更年期常见之痰热扰心证。万师根据病证，仅取黄芩、青礞石二味，加黄连清心火，对于痰火扰心之失眠有较好的效果。参考文献[1]印敏勇.中医药治疗妇女更年期失眠摄要[J].上海医药.2011.32(8)：