神经外科个案护理

个案护理科室：外二科姓名：住院号：272379诊断：脑出血时间：7月30日简要病史：患者xxx，男，60岁，因“右侧肢体乏力9小时”于2017年7月30日收入我科。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射迟钝。入院时GCS评分15分，肌力评估：左上肢肌力5级、左下肢肌力5级、右上肢肌力4级、右下肢肌力4级；跌倒评分35分，属中高跌倒风险；急诊行头颅CT示：1、左侧基底节脑出血灶；2、双侧基底节、左侧额叶腔隙性脑梗塞灶；3、脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；4、高血压病。患者入院时血压：178/100mmHg，否认有高血压病史，入院后予一级护理、低流量吸氧、绝对卧床休息、口服降压药等处理。8月5日复查头颅CT与7月30日对比：原“左侧基底节脑出血”密度、范围大致同前，目前患者病情平稳，经治疗后右侧肢体乏力及麻木较前好转。你在护理该病人过程中发现了什么问题：有再出血的危险活动能力受限有跌倒的风险知识缺乏产生该问题的原因：有再出血的危险与左侧基底节脑出血有关活动能力受限与右侧上下肢肌力4级有关有跌倒的风险与跌倒风险评估35分有关知识缺乏与患者对此病的认知有关解决问题的措施：1、严密观察患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、肢体活动等情况，遵医嘱使用脱水剂，防止颅内压增高，诱发再出血；保持环境安静，限制探视人员，避免病人情绪激动及外界刺激，引起血压升高诱发再出血。2、用药护理：按医嘱正确使用药物治疗，指导患者及家属正确、适时口服降压药，讲解药物的药效及其副作用。3、指导患者及其家属加强床上功能锻炼，尤以右侧肢体为重，以促进机体功能恢复。可教患者及其家属做床上患侧肢体的肌肉、关节功能锻炼，包括股四头肌、小腿肌肉的等长训练、加强踝泵运动的训练，防止足下垂以及下肢深静脉血栓的形成。卧床病人应定时翻身、更换体位。4、跌倒风险高危患者床头悬挂跌倒风险警示牌，并于患者手腕带作相应警示标志，告知患者及家属不得随意放下床栏，地面湿滑时尽量不要下床走动，下床时必须要有家属的陪同及穿防滑的鞋子。病床的高度应调到最低。5、耐心讲解此病饮食护理：饮食宜清淡易消化，可多食火龙果、芹菜、番薯等高纤维食物，以保持大便通畅，忌肥腻、辛辣、寒冷等刺激食物。的特点，让患者了解自己的病情，可组织患者进行科内学习，以增加患者对此病的了解。6、为患者创建清洁、舒适的住院环境，将病房的室温控制予22-25度，湿度控制于50%-66%，并保持空气流通，光线适宜保证患者达到最优舒适度，为保证患者休息，病房内需保持安静，避免噪声，声光等因素的干扰。物品摆放整齐，定期消毒，避免发生交叉感染。7、护理人员应主动关心，给予全面护理，指导患者养成良好的饮食习惯，给予全面病情观察、评估，遵医嘱予安神、镇静等处理，可给予音乐疗法，放松其紧张情绪等。8、嘱患者家属加强对患者的关心与体贴，给予精神上的安慰，形成良好的家庭气氛，医护人员给予全面的关心，帮助患者为其提供安全，舒适的治疗环境。实施效果评价及总结：患者评价：患者右侧肢体乏力及麻木较前好转，血压得到有效控制。对环境的舒适度满意，患者食欲可，饮食以清淡为主、二便正常。对脑出血有了一定的认识，消除了内心的困惑，重新树立了对付病魔的信心。自我评价：通过此病例充分掌握了脑出血护理的要点，使患者得到满意的服务。参考文献：《中西医综合护理对高血压基底节出血患者术后血压及并发症发生情况的影响》刘凤超北京军区总医院附属八一脑科医院手术室《护理学基础》第二版李晓松主编《外科护理健康教育路径》人民卫生出版社尹安春史铁英主编指导老师签名：年月白俊本人签名：