全科医疗健康档案(2)

全科医学概论全科医疗健康档案林起庆右医附院急诊科15907769596Contents个人健康档案1家庭健康档案2社区健康档案3社区居民健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵社区档案概念与内涵居民个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等2.2、个人健康档案概念与内涵居民个人健康档案技术流程多元化信息采集方式档案建立原则——自愿+政策导向档案建立主体门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检2.4、居民个人健康档案建立和使用的基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民联系卡2.5、基本程序服务对象分类本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群确定建档对象精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下次年检目标表健康评价表填写首页填写年检表询问个人一般情况询问个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等生活方式及疾病用药情况表健康检查表妇女年检表2.8、建立居民个人健康档案概念各类社区管理人群随访表孕产妇健康管理记录表0-3岁儿童健康管理记录表填写服务记录表填写封面随访表接诊记录转会诊记录（转诊单）填写健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录填写居民信息卡长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件2.8、建立居民个人健康档案健康档案样式的主要内容1、封面2、知情同意书，承诺书3、家庭基本资料4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结3.21、封面2、承诺书讲解1、封面：编号规范（与计算机相符）、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、各个项目要求无缺项；2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。3.3、家庭健康档案讲解3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。《家庭成员资料》即现在家庭组成的成员情况。《变更情况》家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。《家庭主要问题》有下列家庭问题填入表格：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题等。3.4、个人健康档案讲解核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。第二节全科医疗个人健康档案基本情况包括：①个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等②个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等③既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等④主要健康问题二、全科医疗健康档案的POMR记录方式采用方式：以问题为导向的记录方式（problem-orientedmedicalrecord,POMR）优点：资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和交流应用范围：个人健康档案和家庭健康档案内容：病人的基础资料、问题目录、问题描述、病程流程表等。问题目录和问题描述是最主要的内容一、个人健康问题记录1、病人的基本资料2、问题目录3、SOAP形式问题描述及问题进展记录4、特殊疾患流程/随访记录5、化验及辅助检查6、转会诊记录：有待完善个人健康档案（一）个人健康问题资料1、基本资料1）人口学资料姓名、性别、出生年月、婚姻、民族、学历、宗教信仰、经济状况等2）健康行为资料吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、交往、心理特点、就医行为等。吸烟：不吸、偶尔吸、一日半包、一日一包及以上饮酒：不饮、偶尔饮、每日1~2次，每日半斤以上饮食：喜甜、喜咸、喜油一日三餐、二餐、一餐吃早餐、不吃早餐正餐外不吃零食、喜吃零食运动：早晨锻炼、早晨不锻炼参加一定的体育运动、不参加任何体育运动交往：喜欢交往、喜欢独居心理：外向、内向遇事能忍、遇事不能忍情绪稳定、情绪不稳定就医行为：对自己的健康很重视、对自己的健康不重视自己定期检查、参加单位组织体检、不进行常规检查有病及早治、有病先硬扛、扛不住再看病（一）问题目录问题指需要诊断或处理的任何事情、任何病人的不适或是病人感受到会干扰其生活质量的事务。问题目录作为健康问题的索引，一般放在档案开始部分没有严格的格式，医生可根据需要自行设计分为：主要问题目录和暂时性问题目录主要问题目录内容：记录对个体身心健康产生影响的异常情况，包括慢性生理或心理疾患，社会、经济、心理、行为等问题序号诊断日期问题名称ICPC编码日期问题进展情况ICPC编码11986.9.3非胰岛素依赖型糖尿病T90F8321990.2.4丧偶Z15第一轴：器官系统（代码、章节）第二轴：医学组分A、综合及非特异性的1-29，症状和主诉B、血液，造血器官和免疫机制30-49诊断、筛查和预防D、消化50-59，用药、治疗和操作F、眼60-61，检查结果H、耳62，行政管理K循环63-69，转诊和其他就诊原因L肌肉骨骼70-99，诊断或疾病N、神经P、精神/心理R、呼吸S、皮肤T、代谢、内分泌和营养U、泌尿W、妊娠、计划生育X、女性生殖Y、男性生殖Z、社会的/社交问题暂时性问题目录一般为急性或短期问题序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果ICPC编码1普通感冒92.4.692.4.8休息多饮水，痊愈R74长期用药清单序号开始用药日期药物名称剂量停止变更日期备注11986.9.3优降糖2.5mgtid根据问题目录中的序号利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测问题描述及病程记录S：代表病人的主观资料（Subjectivedata）指由病人或就医时陪伴者提供的资料。应尽量用病人的语言描述，忌将病人的陈述加工后用医学术语表示O：代表客观资料（Objectivedata）：观察者用各种方法获得的病人在客观上表示出来与疾病有关的资料。应用规范的医学术语表示。A：代表对健康问题的评估(Assessment)：指医生对病人疾病问题的评价，包括诊断、鉴别诊断、当前问题与其它问题的关系、预后等。所评价问题的名称应按国家统一命名的疾病名称进行表述。P：代表对问题的处理计划（Plan）：指由医生制定的与病人疾病和问题有关的处理计划。计划应针对病人的每一个问题，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑。包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。问题1高血压S：头痛、头晕3年，眼痛1个月;饮酒、嗜盐父亲死于脑血栓O：体胖、话多、急噪血压：（180/120mmHg）眼底：眼底动脉狭窄A：该病人主诉和体检结果可解释为原发性高血压（二期），可能加重致心肾损害，甚至脑血管意外，应加强药物控制并追踪观察P：诊断计划1、拍胸部X片，做心电图2、查眼底3、查肾功能治疗计划1、降压药2、利尿药3、限盐，每日不超过5g4、限酒5、避免食入高胆固醇食物6、减肥，避免食入高糖、高脂肪食物以限制热量摄入，每天有规律地运动，监测体重病人指导就以下方面对病人进行指导1、高血压的危险性2、肥胖和饮酒、高盐、高胆固醇饮食对高血压的作用3、强调精神紧张对高血压的影响，指导病人多进行读书、钓鱼等活动，以培养耐性，控制激动、急躁情绪，提高病人的自我保健技术4、强调遵医嘱进行服药等对治疗的重要性5、病人家庭的教育病情流程表实验室检查及辅助检查转会诊记录：双向（有待完善）以预防为导向的健康记录免疫接种记录周期性健康检查儿童生长发育评价病人教育危险因素筛查及评价等第三节家庭健康档案家庭基本资料家系图家庭评估资料家庭主要问题目录问题描述家庭各成员的个人健康档案一、家庭基本资料家庭基本资料包括户主姓名、家庭住址、家庭成员简介（姓名、性别、年龄、职业、婚姻、健康）、家庭档案号、建档医生护士签名、建档日期等该资料常作为家庭健康档案资料的封面一、家庭基本情况项目基本情况一家庭位置离公路米，离医疗站米，离派出所米二居住面积楼房层；平房间，新房、旧房，住房面积平米，人均平米卫生设备有、无（或好、一般、差）三居住环境通风好、一般、差湿度潮湿、一般、干燥采光好、一般、差保暖好、一般、差卫生清洁、一般、差四厨房及卫生设施厨房独用／混用排烟好、一般、差卫生好、一般、差生熟分开、不分用水户内自来水、户外自来水、手压井、井水、河水、其他用火液化气、管道煤气、煤炉、其他厕所有／无，户内封闭坑式、坐式、户内开放蹲式、木桶、户外公用厕所、其他五家用设施电灯、电话、电视机、电冰箱、洗衣机、空调、其他六家庭经济（最近5年）时间五年前现在总收入人均总开支结存二、家庭成员基本情况家庭角色姓名性别出生年月职业学历婚姻先天病遗传病主要慢性病其他或备注二、家系图家系图便于全科医生迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活周期等资料家系图需要表示家庭现今至少三代的婚姻、生育、死亡、家庭结构、家庭成员的关系种类和亲疏情况等图例男性死亡婚姻（关系紧密）分居流产（人工或自然的）双胞胎婚姻不谐离婚同居但未婚领养虚线内人同住一家女性关键病人707674505048452524教授头晕腰腿痛焦虑总工程师待业大学生类风湿病冠心病68岁死亡三、家庭评估资料1、家庭结构人口结构：家庭成员的组成类型内在结构：家庭角色、家庭的权力结构、家庭的沟通交往形式、家庭的价值观2、家庭功能评价：为家庭评估中最重要的内容。家系图、家庭圈、家庭关怀指数、家庭适应度和凝聚度评估表等。一般多采用familyAPGAR问卷：A：适应度（adaptation)、P：合作度（partnership）G：成长度（growth）、A：情感度（affection）R：亲密度（resolve）家庭功能评估-FamilyAPGAR家庭档案号：填表人：病历号：年月日下面五个题目，能够让我们更了解你和你的家庭，请就实际情况，在适当空格内打钩，若有更多资料，请写在[补充说明栏内，在这里所谓的[家人]是指与你住在一起的家人，或感情联系最密切的人，如有问题请随时提出讨论1、当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。补充说明：2、我很满意家人与我讨论各种事情，以及分析问题的方式。补充说明3、当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持补充说明4、我很满意家人对我表达情感的方式，以及对我的情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应。补充说明5、我很满意家人与我共度时光的方式补充说明*此部分由本科人员填写**FamilyAPGAR得分：*Family