居民健康档案XXXX、08

城乡居民健康档案管理服务规范梓潼县疾控中心帖映伟基本概念城乡居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源。健康档案概念居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据健康管理健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，它是建立在现代医学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、环境、营养、运动的角度对个人提供全面的健康促进服务，帮助、指导人们有效地把握与维护自身的健康。居民健康档案个人健康档案一个人从出生到死亡过程中，记录其健康状况的发展变化及所接受的各项卫生服务居民健康档案家庭健康档案以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体医疗卫生服务的健康状况、疾病动态、预防保健服务利用的资料信息为什么要建居民健康档案居民健康档案要遵循为用而建的宗旨，建立健康档案是实行居民健康管理的第一步，医疗卫生机构的医生应充分利用健康档案，如实记录居民每次接受医疗服务和公共卫生服务情况，使健康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个性化的健康资料。为什么要建居民健康档案根据健康档案中的动态健康信息，可以分析评估居民健康状况，辨识存在的危险因素，及时发现健康问题，制定实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健康，提高居民健康水平和期望寿命。一份规范的健康档案应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求临床治疗危险人群健康人群患病人群健康教育健康促进健康管理服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。居民健康档案的内容个人基本信息——包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息；健康体检——包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；重点人群健康管理记录——包括0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录；其他医疗卫生服务记录——包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。居民健康档案的基本要求一、资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成，这些原始资料应能真实反映居民的健康状况，如实记录居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。不但具有医学效力，还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。二、资料的科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录，做到准确无误、符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类标准，健康问题的描述符合医学规范。居民健康档案的基本要求三、资料的完整性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但各种资料必须齐全，记录的内容必须完整。四、资料的连续性把居民的健康问题分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性，及时更新，体现其动态性。五、资料的可用性一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里的“死资料”，而是要保管简便、查找方便，能充分体现其使用价值的“活资料”。建立健康档案原则政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作，在使用过程中要注意保护服务对象的隐私。电子档案要注意保护信息系统数据安全。突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0－6岁儿童重性精神病患者等建立健康档案，逐步扩展到全人群。规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。建立居民健康档案应告知事项1、机构已经为您建立健康档案，并纳入管理。2、机构将定期对您进行访视，了解您的健康状况，您有不适请及时告诉管理医生。3、机构将定期对您进行健康体检，了解身体状况。4、您患有xx慢性疾病，需要长期服药，管理医生会对您进行定期指导。健康档案建立1、门诊就诊2、入户服务3、疾病筛查4、健康体检居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过开展入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。居民健康档案的建立3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。居民健康档案的使用1.已建档居民到机构复诊时，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。居民健康档案的使用对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。居民健康档案的用途掌握居民基本情况和健康现状为评价社区卫生服务质量和水平提供依据为配置卫生资源提供依据为医学教育和科学研究提供信息资料法律依据确定建档对象流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程居民健康档案的编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划第二段为3位数，表示乡镇（街道）及行政区划第三段3位数，表示村（居）委会等。第四段为5位数，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。健康档案编码规则□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□国家统一的行政区划编码街道(乡/镇)，按照《县以下行政区划代码编码规则》编制居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。居/村民委员会，由各地区卫生行政部门根据当地情况编制采用17位编码制（比2009年增加了一位）同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。（001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织）健康档案表单目录居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表－通用表（疾病早期筛查）（老年人、孕产妇、高血压患者等重点人群以及建档的一般人群）重点人群健康管理记录表（提高患者依从性）0～6岁儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表预防接种卡（0～6岁儿童）高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表接诊记录表会诊记录表服务要求乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。服务要求乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。服务要求健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。居民健康档案封面1、关于现住址与户籍地址关系：无人户分离可以相同，有人户分离则分别填写。2、关于联系电话的动态管理：纸质档案可在联系电话变动时填写新电话号码，并注明变动时间；电子档案则直接删除原有电话，填写新电话号码。3、关于建档日期：应早于体检日期和重点人群管理日期。个人基本信息表1、关于联系人和联系电话：应填写关系密切并了解自己健康状况的亲友电话，养老院建议填写院长或管理人员电话，幼儿园可填写家长或保育员姓名及电话。2、关于既往史：填写上级医院确诊，过去患病已治愈，现在未治愈或反复发作的疾病。建档以后新发疾病（如慢性病）应及时更新既往史内容并注明日期。健康体检表1、关于该表的适用人群：用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。0—6岁儿童使用专门体检表。2、关于非重点人群体检：《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》中对非重点人群明确要求首次建立健康档案应填写健康体检表，但未对开展年度健康检查提出要求，只要求及时更新健康档案信息。健康体检表4、关于重点人群体检：老年人：除进行常规体检外，必须完成老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态测评；辅助检查必须完成血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图检查和腹部黑白B超（2015年新增）；对体检中发现的慢性