download-绪论

绪论一、临床检验基础的现状和特点古代:感官检查（如：尿液－中世纪）17世纪:荷兰Leeuwenhoek发明显微镜20世纪末以来:自然科学基础学科与医学基础学科结合－电脑化、自动化、微量化21世纪：现代信息网络技术（远程诊断）与系统生物工程（包括分子生物学）、临床医学结合。最常用的临床检验，借助先进的检测技术，对来自离体的血液、尿液、粪便以及分泌物和排泄物等标本进行理学、化学、病原学和显微镜形态学的检查，以简便、快速的检测结果，基本满足临床医学检验筛检疾病的需求。临床检验现代特征：1．从手工自动化、电脑化检测2．（pointofcaretest，POCT）床边检测3．试剂批量、配套、专业和多样化4.检验方法标准化如：1966年，成立国际血液学标准化委员会（InternationalCommitteeforStandardizationofhematology,ICSH，源自1963年欧洲血液学协会标准化委员会）5．全面质量保证人员和物质检验分析前：标本的采集、储存和转运过程尤为重要。现认为，管理好这两个环节，可降低70%的检验差错率。(1)标本采集原则－保持离体标本质和量的完整性（2）避免非疾病因素的干扰生理变异：第一类：不能控制的生理变异－年龄和性别－对检验影响为长期效应第二类：相对能控制的生理变异，如食物、药物、情绪、状态、体位和标本采集时间等，对检验的影响多为短期效应。1）饮食因素：刚进食、禁食、饮酒、吸烟2）药物因素：方式、浓度二、临床检验基础的应用目的1．为疾病诊断和鉴别诊断提供实验室检测客观依据2.为疾病疗效监测和预后判断提供动态变化依据3.为预防疾病提供检测依据4.为科学研究提供医学检验基本数据、基本检验方法和操作技能。三、学好临床基础检验的基本要求1．掌握检验基础理论2．掌握检验实验技能3．熟悉检验方法学评价4．了解检验项目参考值红细胞计数(RBC)参考值男性：(4.0～5.5)×1012/L女性：(3.5～5.0)×1012/L5．熟悉检验项目临床意义血液标本采集血液标本采集和抗凝剂选择全血：临床血液学检查：血细胞计数、分类血浆：临床生化检查（内分泌激素测定等）；血栓与止血的检查血清：除纤维蛋白原等凝血因子外，其他成分与血浆基本相同，多数临床化学和临床免疫学检查。一、采血方法静脉采血法(venipunctureforbloodcollection)皮肤采血法(skinpunctureforbloodcollection)真空采血法(vacuumtubeforbloodcollection，负压采血法)。定量、安全、转运方便.封闭式采血,无需容器转移，减少溶血。真空定量贮存试管适于不同的检验项目真空采血容器色泽及应用范围颜色抗凝剂应用范围灰草酸盐、氟化钠全血、血浆：血葡萄糖黄血培养绿肝素全血、血浆：血气红血清：生化、免疫蓝枸橼酸盐全血、血浆，凝血检查紫乙二胺四乙酸盐全血、血浆、钾盐用于血细胞、血小板和血液学检查【方法学评价】皮肤采血：易溶血、凝血和可能混入组织液，重复性差。开放式采血：操作环节多、不规范，易污染。封闭式采血：操作规范，安全性、重复性好。【质量控制】血标本采集是分析前质量控制重要环节。1．患者2．采血静脉采血：止血带压迫时间宜小于1min3．溶血4．血标本处理原则及时运送检测。保存：温度和有效时间5．实验结果分析采样时：年龄、性别、饮食、药物、时间二、抗凝剂选择1.乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid,EDTA）盐Na2C10H14O8N2+Ca2+→aC10H12O8N2+2Na++2H+特点：对血细胞形态、血小板计数影响很小（但影响血小板聚集）。根据国际血液学标准化委员会(ICSH)1993年文件建议，血细胞计数用EDTA-K2作抗凝剂（EDTA-K2-2H2O1.5～2.2mg/ml血液）。2．草酸盐（sodiumoxalate）：对凝血V因子保护功能差，影响凝血酶原时间测定；草酸盐与凝血酶钙结合后形成的沉淀物，影响自动凝血仪的使用；高浓度钾或钠离子易使血细胞脱水皱缩，草酸铵使血细胞膨胀。3．肝素(heparin)加强抗凝血酶III（antithrombinIII,AT-III）灭活丝氨酸蛋白酶的作用，从而阻止凝血酶形成，阻止血小板聚集等作用，抗凝力强。用量（15±2.5）U/ml血液。但常可引起白细胞聚集，并使血涂片在罗氏染色（Romanowskyˊsstaining）时产生蓝色背景。4．枸橼酸盐枸橼酸钠(trisodiumcitrate)，能与血液中的钙离子结合形成螯合物，从而阻止血液凝固。2Na3C6H5O7+2Ca2+→2CaC6H507-+6Na+抗凝力较弱。抗凝比例1∶9。多用于临床血液学检查、血液保养（毒性小）。血液涂片制备和细胞染色一、血液涂片制备厚薄适宜（与血量多少、推片速度有关），头体尾明显：细胞分布要均匀血膜边缘整齐（留一定空隙）二、血液细胞染色（一）瑞氏染色法(Wright’sstain)1．瑞氏染料酸性染料伊红（eosin,E-）碱性染料亚甲蓝（methyleneblue,M+；又名美蓝）组成复合染料。甲醇：溶解美蓝和伊红ME；固定细胞的形态；提高对染料的吸附作用。2．染色原理物理吸附、化学亲和3．pH值的影响细胞各种成分多属蛋白质，由于蛋白质系两性电解质，所带电荷随溶液pH而定。在偏酸时正电荷（H＋）增多，易与伊红结合，染色偏红。在偏碱时负电荷增多，易与美蓝或天青结合，染色偏蓝。染料贮存时间愈久，染色效果愈好。染液贮存，必须加塞，以防止甲醇挥发和被氧化成甲酸。加入甘油,防止甲醇挥发，染色清晰。（二）姬姆萨染色法姬姆萨染液：由天青、伊红组成。【方法学评价】1.血涂片制备手工推片法:血量少、操作简单、重复差。2.血液细胞染色瑞氏染色法：最经典、最常用瑞氏-姬姆萨复合染液：取长补短•观察红细胞的形态及分布obseveerythrocyteformanddistribution•观察白细胞形态observeleukocyteform•观察血小板的形态observeplateletform•观察有无寄生虫observeparasite第二章血液一般检验第一节红细胞检验红细胞（redbloodcell；erythrocyte）起源于骨髓造血干细胞（colonyformingunit-spleen，CFU-S）红细胞的主要生理功能：通过胞内的血红蛋白来实现的。一、红细胞计数(redbloodcellcount，RBC)【检测原理】1．手工显微镜法2．血液分析仪法利用电阻抗和（或）光散射原理红细胞计数2ml稀释液充分混匀10ul血液充池、静止镜下计数计算：RBC/L=N×5×10×106×200Neubauer计数盘3mmWBCWBCWBCWBC1mm【方法学评价】1．手工显微镜法2．血液分析仪法为目前主要临床检验细胞计数方法变异系数（coefficientofvariation,CV）小。【质量控制】1．手工法误差来源包括：标本、操作、器材、固有误差（计数域误差）2．仪器法严格按操作规程；定期作室内和室间质控。【参考值】成年：男性(4～5.5)×1012/L女性(3.5～5.0)×1012/L新生儿(6.0～7.0)×1012/L。【临床意义】1．生理性变化(1)年龄与性别的差异(2)精神因素(3)剧烈体力运动和劳动(4)气压降低(5)妊娠中、后期2．病理性变化（1）红细胞和血红蛋白量减少：在临床最常见于各种原因的贫血。1）急性、慢性红细胞丢失过多：如各种原因的出血。2）红细胞寿命缩短：如各种原因的溶血3）造血原料不足4）骨髓造血功能减退（2）红细胞增多1）原发性红细胞增多：见于真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。2）继发性红细胞增多：常见于可以引起低氧血症的疾病：心血管病、肺疾病、异常血红蛋白病。肾上腺皮质功能亢进（库欣病），可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关、药物肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。(3）相对性红细胞增多二、血红蛋白(hemoglobin,Hb或HGB)测定（一）血红蛋白分子结构及成分色素：亚铁血红素原卟啉和铁原子组成的一种结合物，合成受δ-氨基-γ酮戊酸合成酶（δ-aminolevulinicacidsynthetase）、血红素本身和Fe2+的调节。蛋白质：珠蛋白血红蛋白的结构constructionofhemoglobin卟啉卟啉Fe卟啉卟啉珠蛋白在正常状态，机体有99%Hb的铁原子呈Fe2+状态，称为还原Hb,1%的Fe3+为高铁血红蛋白，只有亚铁状态的Hb才能与氧结合，此时称氧合血红蛋白。(二)血红蛋白的合成血红蛋白的合成受激素的调节。红细胞生成素：促δ-氨基-γ酮戊酸（δ-aminolevulinicacid，ALA）生成与铁的利用，促血红素和Hb的合成；雄激素：在人体不同生长时期，Hb种类与比例不同。【检测原理】血红蛋白形式：氧合血红蛋白（oxyhemoglobin）碳氧血红蛋白（carboxyhemoglobin）高铁血红蛋白（hemiglobin，Hi）其他衍生物1．氰化高铁血红蛋白（hemiglobincyanide,HiCN）测定法吸收波峰：540nm2．其他测定法：叠氮高铁血红蛋白法（hemiglobinazide,HiN3）碱羟血红蛋白测定法沙利（Sahli，已经淘汰）血红蛋白测定法【方法学评价】1966年，ICSH氰化高铁血红蛋白测定法作为国际标准参考方法。HiCN法简便、显色快而稳定。可检测除硫化血红蛋白（sulphonhemoglobin,SHb）外的各种血红蛋白。氰化钾（potassiumcyanide，KCN）有剧毒十二烷基硫酸钠血红蛋白（sodiumdodecylsulfate,SDS）测定法：除SHb外，血液中各种Hb均可与低浓度SDS作用，生成SDS-Hb棕红色化合物。吸收曲线波峰在538nm，波谷在500nm，肩峰在560nm。无公害。破坏白细胞，不适于同时用于有白细胞计数和Hb测定的血细胞分析仪上使用。叠氮高铁血红蛋白（HiN3）测定法：具有与HiCN测定法相似的优点，HbCO转化慢。碱羟血红蛋白(AHD575)测定法沙利法为传统血红蛋白测定法，已淘汰。【质量控制】血标本、方法、器材、采血部位【参考值】成年：男性120～160g/L女性：110～150g/L新生儿：170～200g/L老年（70岁以上）：男性：94.2～122.2g/L女性：86.5～111.8g/L【临床意义】与红细胞计数相似，但对贫血程度判断的准确性优于红细胞计数。三、红细胞形态检查【方法学评价】虽然血细胞分析仪广泛用于全血细胞计数，但观察血涂片可用于估计相应血细胞数量，因而显微镜细胞数量和形态的观察现常作为对仪器分析质控的参考对照。注意：如果血片制作不良和染色不佳，常使细胞鉴别发生困难，甚至导致错误结论。【质量控制】选择细胞分布均匀的区域：红细胞堆积棒状穿钱状：细胞过于密集但如果在血涂片较薄的区域出现：可能是红细胞外附有异型球蛋白注意完整的检查顺序观察红细胞observeerythrocyte色素colour大小size形态shape异常结构abnormalstructure正常红细胞normalerythrocyteredcellobservedunderelectricmicroscope【临床意义】1.红细胞大小不一（1）小红细胞(microcyte)：＜6μm（2）大红细胞(macrocyte)：＞10μm。常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血等。（3）巨红细胞(megalocyte)：＞15μm（4）红细胞大小不均(anisocytosis)：同一患者红细胞之间直径相差一倍以上。如大达12μm，小仅2.5μm。常见于严重的增生性贫血，巨幼细胞性贫血时尤为明显。2.红细胞内血红蛋白含量改变（1）正常色素性(normochromic)：见于急性失血、再生障碍性贫血、白血病等。（2）低色素性(hypochromic)：