二级甲等保健院评审标准实施细则核心条款

二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向评审标准评审要点1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。1.1.2.1【C】是由政府举办、不以1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权的性质，不以营利为目营利为目的、具有公的。共卫生性质的公益性2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。事业单位。（★）3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。【B】符合“C”，并落实《关于完善政府卫生投入政策的意见》规定：专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等发展建设支出由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排，所需人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成及考核情况由政府预算全额安排。【A】符合“B”，并近2年政府提供的保健院人员、公务和业务经费逐步增加。1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。1.1.3.1【C】围绕妇女儿童健康开1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的展服务，不得向综合85%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。医院模式发展。强化2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。公共卫生责任，突出【B】符合“C”，并群体保健功能。1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的95%。（★）2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况。3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。【A】符合“B”，并未加挂综合医院名称。第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进2.2.3制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。2.2.3.2【C】有妇幼健康服务质量1.有辖区保健工作重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇关键环节、重点人群死亡评审、孕产妇危重症评审、新生儿死亡评审、孕产妇和新生儿急危重症的转管理标准与措施。运及急救等的管理制度与措施，并落实。（★）2.有重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。3.制度、方案、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。1【B】符合“C”职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。【A】符合“B”，并有证据表明近2年妇幼健康管理质量逐年提高。三、妇幼健康服务网络管理评审标准2.3.2.2对开展的服务进行技术指导和质量控制（★）评审要点【C】1.根据当地工作计划、有关实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制工作任务，年度频次与覆盖面符合要求。2.服务指导及质量控制重点突出，目的明确，能够解决实际问题。3.档案资料分类管理，资料齐全。【B】符合“C”，并对工作中存在的问题进行分析，提出解决问题的意见建议，并落实。【A】符合“B”，并有证据表明本年度辖区妇幼卫生工作质量比上年度有所提高。四、妇幼健康信息管理评审标准评审要点2.4.3对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。2.4.3.1【C】对辖区妇幼健康信息1.定期开展信息质量控制，分析辖区妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作进行质量控制和分析的建议。利用，为卫生计生行2.定期分析辖区妇幼健康服务状况，进行需求分析。政部门决策及妇幼健3.定期分析辖区妇幼健康服务管理状况，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监康服务的开展提供数管。据支持。（★）【B】符合“C”，并对辖区妇幼健康状况、服务状况、管理状况进行半年总结及年度报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。【A】符合“B”，并用近两年的证据表明，信息被卫生计生行政部门或政府采用。五、妇幼健康教育与健康促进评审标准评审要点2.5.1有健康教育科，负责妇幼健康教育与健康促进工作，职责明确。2.5.3.2【C】开设孕妇学校（育儿1.有孕妇学校，且面积≥30m2，配备有专用教学设备、宣传资料。学校），将促进自然2.定期开设孕妇学校课程，教学内容至少包括：分娩、母乳喂养等列(1)孕期营养和体重管理、心理问题识别与防控；入其常规教学内容。(2)自然分娩与剖宫产的正确选择；（★）(3)母乳喂养及乳房护理；(4)孕产期高危症征与高危儿的自我识别（胎心、胎动等）；(5)育儿知识。3.有师资及相关的宣教教材。4.孕妇学校开课每月不少于4期。2【B】符合“C”，并1.有稳定的政策支持和资金投入。2.纳入产科质量和爱婴医院的管理内容。【A】符合“B”，职能管理部门定期开展教学评估，对孕妇学校教学质量管理进行评价，持续改进教学质量。第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进三、医疗保健技术管理评审标准评审要点3.3.2医疗保健技术管理符合《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》等相关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。3.3.2.1【C】建立医疗技术管理制1.按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》实度，实行医疗技术分行医疗技术分级分类管理及准入管理，对二、三类技术和高风险技术，有管理制级分类管理，不应用度及相关技术规范。未经批准或已经废止2.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。和淘汰的技术。【B】符合“C”，并（★）1.有本院技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.有技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗保健技术管理档案资料。【A】符合“B”，并相关职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗保健技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全（用近三年案例）。3.3.2.2【C】对开展母婴保健技术1.凡开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、助产技术、施行结扎手术和终服务进行监督管理。止妊娠手术技术服务，必须经卫生计生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术（★）服务执业许可证》。2.相关技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》，不得跨科目从业。【B】符合“C”，并1.有母婴保健技术分类目录，包括相应具有资质人员目录。2.有完整的母婴保健技术管理档案资料。【A】符合“B”，并相关职能部门有监管，根据监管结果的评价，对母婴保健技术准入、中止有动态管理，保障母婴安全（用近三年案例）。3.3.5对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的再评价。3.3.5.1【C】实行高风险技术操作1.有实施手术、麻醉与镇痛、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员的卫生技术人员授权实行授权的管理制度与审批程序。制度。（★）2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并1.相关人员能知晓有复评和取消、降低操作权利的相关规定，有执行记录文件。2.相关人员可通过多种形式获得授权信息。【A】符合“B”，并相关职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，每三年一次再授权，授权管理资料完整（用近三年案例）。3四、住院诊疗管理评审标准评审要点3.4.3每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高年资主治医师以上人员负责评价与核准，并记入病历。3.4.3.2【C】每位住院患者均有适根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理、康复计划宜的诊疗计划，由高等，由高年资主治医师以上负责评价与核准。年资主治医师以上人(1)诊疗方案包括检查计划、治疗计划、护理计划、康复治疗计划等。员负责评价与核准。(2)患者病情严重程度评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（★）(3)依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。(4)对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C”，并1.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。2.有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。五、患者安全管理评审标准评审要点3.5.1确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。3.5.1.2【C】在诊疗活动中，严格1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确执行“查对制度”，至认的制度、方法和核对程序。核对时应让就诊者或其近亲属陈述就诊者姓名。少同时使用包括姓名2.至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如出生日期、年龄、性别、在内的两种身份识别病历号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。方式核对就诊者身3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。份，确保对正确的就【B】符合“C”，并诊者实施正确的操诊疗活动中严格执行查对制度，查对方法正确。作。（★）3.5.3.3【C】有手术安全核查、手1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，并明确由由手术医师、麻醉师、术风险评估制度与工护士三方共同核查。作流程。（★）2.实施三步核查，正确即时记录。(1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。(3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并相关职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4【A】符合“B”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。3.5.6临床“危急值”报告制度。3.5.6.2【C】严格执行“危急值”报1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急告制度与流程。值”，并及时报告给临床部门。（★）2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录就诊者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。十、高危孕产妇管理评审标准评审要点3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。3.10.2.1【C】开设高危孕产妇门1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。诊，有主要病种诊疗2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯常规，对高危孕产妇服务流程）。实行专案管理。3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾（★）病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访