老年护理实践指南(试行)附录表

老年护理实践指南（试行）附录表附录AFried衰弱评估方法序号12项目男性女性身高≤159cm：≥7s身高159cm：≥6sBMI≤23.0Kg/m：≤172BMI23.1～26.0Kg/m：≤17.32BM26.1～29.0Kg/m：≤182BMI29.0Kg/m：≤21270kcal／周（约散步2h）2体重下降：过去1年中，意外出现体重下降10磅（4.5kg）或5%体重行走时间（4.57m）身高≤173cm：≥7s身高173cm：≥6s握力（kg）BMI≤24.0Kg/m：≤292BMI24.1～26.0Kg/m：≤302BMI26.1～28.0Kg/m：≤302BMI28.0Kg/m：≤32383kcal／周（约散步2.5h）234体力活动（MLTA）疲乏5CES-D的任何一个问题得分2～3分您过去的1周内以下现象发生了几天？（1）我感觉我做每一件事都需要经过努力；（2）我不能向前行走。0分：1d；1分：1～2d；2分：3～4d；3分：4d注：BMI：体质指数；MLTA：明达休闲时间活动问卷；CES-D：流行病学调查用抑郁自评量表；散步60min约消耗150千卡能量。评分标准：具备表中5条中3条及以上被诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期，0条为无衰弱健康老人。附录BBarthel指数评定量表项目评分标准进食□0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管用合适的餐具将食物由容器□5分：需部分帮助送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把□10分：可独立进食持、咀嚼、吞咽等过程洗澡□0分：在洗澡过程中需他人帮助□5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等穿衣□0分：需他人帮助□5分：可自己独立完成□0分：需极大帮助或完全依赖他人包括穿（脱）衣服、系扣子、□5分：需部分帮助拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带□10分：可独立完成等控制大便□0分：完全失控□5分：偶尔失控，或需要他人提示□10分：可控制大便控制小便□0分：完全失控，或留置导尿管□5分：偶尔失控，或需要他人提示□10分：可控制小便如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程□0分：需极大帮助或完全依赖他人□5分：需部分帮助□10分：可独立完成床椅转移□0分：完全依赖他人□5分：需极大帮助□10分：需部分帮助□15分：可独立完成平地行走□0分：完全依赖他人□5分：需极大帮助□10分：需部分帮助□15分：可独立在平地上行走超过45米上下楼梯□0分：需极大帮助或完全依赖他人□5分：需部分帮助□10分：可独立上下楼梯Barthel指数总分：分注：根据老年患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。评分标准：重度依赖：总分≤40分，全部需要他人照护中度依赖：总分41～60分，大部分需他人照护轻度依赖：总分61～99分，少部分需他人照护无需依赖：总分100分，无需他人照护附录C意识模糊评估法（confusionassessmentmethod,CAM）特征急性发病和病情波动性变化注意力不集中表现与患者基础水平相比，是否有证据表明存在精神状态的急性变化在1天中，患者的（异常）行为是否存在波动性（症状时有时无或时轻时重）患者注意力是否难以集中，如注意力容易被分散或不能跟上正在谈论的话题患者的思维是否混乱或者不连贯，如谈话主题分散或与谈话内容无关思维混乱思维不清晰或不合逻辑，或毫无征兆地从一个话题突然转到另一个话题意识水平的改变评分标准：谵妄诊断为特征1加2和特征3或4阳性=CAM阳性。患者当前的意识水平是否存在异常，如过度警觉（对环境刺激过度敏感、易惊吓）、嗜睡（瞌睡、易叫醒）或昏迷（不易叫醒）附录D修订版面部表情疼痛量表（facespainscale-Revised,FPS-R）注：不向病人展示数字附录E数字评分法（numericratingsale,NRS）附录F老年人营养不良风险评估表基本情况姓名联系电话初筛年龄（岁）体重（Kg）性别体质指数（BMI，Kg/m）2身高（m）1.BMI2.近3个月体重变化0分BMI＜19或BMI＞28减少或增加3Kg1分19≤BMI＜21或26BMI≤28不知道需要依赖工具活动用义齿2分21≤BMI＜23或24BMI≤261Kg≤减少≤3Kg或1Kg≤增加≤3Kg独立户外活动正常3分23≤BMI≤240Kg减少1Kg或0Kg增加1Kg－－－－3.活动能力4.牙齿状况5.神经精神疾病6.近三个月有无饮食量变化评估7.患慢性病数3种8.服药时间在一个月以上的药物种类3种9.是否独居10.睡眠时间11.户外独立活动时间12.文化程度13.自我感觉经济状况14.进食能力15.一天餐次评估16.每天摄入奶类：每天摄入豆制品：每天摄入鱼/肉/蛋类食品17.每天烹调油摄入量18.是否每天吃蔬菜水果500g及以上19.小腿围20.腰围小腿围（cm）初筛分数（小计满分14分）：评估分数（小计满分16分）：量表总分（满分30分）：男女卧床全口或半口缺严重认知障碍或抑郁严重增加或减少轻度认知障碍或抑郁无认知障碍或抑郁增加或减少无变化总分14分，12分提示有营养不良风险，继续以下评估；≥12分提示无营养不良风险，无需以下评估。0分是是是5h/d1h/d小学及以下差依靠别人1次0分0~1项25g否31cm90cm80cm0.5分－－－－－－一般－－0.5分2项－－－－－腰围（cm）1分否否否≥5h/d≥1h/d中学及以上良好自行进食稍有困难2次1分3项≤25g是≥31cm≤90cm≤80cm2分－－－－－－－自行进食3次及以上2分－－－－－－年龄超过70岁总分加1分，即年龄调整增加的分值：0分，年龄70岁；1分，年龄≥70岁评分标准：若初筛总分≥12分提示无营养不良风险，无需评估；若初筛总分＜12分提示有营养不良风险，继续评估；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）≥24分，表示营养状况良好；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）＜24分，当BMI≥24（或男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm）时，提示可能是肥胖/超重型营养不良或有营养不良风险；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）17分～24分，表示有营养不良风险；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）≤17分，表示有营养不良。附录G老年人跌倒风险评估表运动步态异常/假肢行走需要辅助设施行走需要旁人帮助跌倒史有跌倒史因跌倒住院谵妄痴呆兴奋/行为异常意识恍惚自控能力大便/小便失禁频率增加保留导尿感觉障碍视觉受损听觉受损感觉性失语其他情况1111111精神科疾病骨质疏松症骨折史低血压药物/乙醇戒断缺氧症年龄80岁及以上23精神不稳定状态3323新药心血管药物降压药镇静、催眠药戒断治疗糖尿病用药抗癫痫药麻醉药其他权重333得分睡眠情况多醒失眠夜游症用药史111111111相关病史1111113权重111得分评分标准：低危：1～2分；中危：3～9分；高危：10分及以上。附录HMorse跌倒风险评估量表项目1.跌倒史2.超过1个医学诊断3.行走辅助4.静脉输液/置管/使评价标准近三个月内无跌倒史近三个月内有跌倒史没有有不需要/完全卧床/有专人扶持拐杖/手杖/助行器依扶家居行走没有025015015300得分用特殊药物5.步态6.认知状态有正常/卧床休息/轮椅代步虚弱乏力平衡失调/不平衡了解自己能力，量力而行高估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍2001020015评分标准：跌倒低危人群：＜25分；跌倒中危人群：25～45分；跌倒高危人群：＞45分。附录I托马斯跌倒风险评估表（StThomas’sRiskAssessmenttool,STRATIFY）序号12345项目最近一年内或住院中发生过跌倒意识欠清、无定向感、躁动不安（任一项）主观视觉不佳，影响日常生活能力需上厕所（如尿频、腹泻）活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器才可下床总分：分评分标准：总分5分，得分大于2分即定义为高危跌倒患者。否=1否=1否=1否=1否=1得分是=2是=2是=2是=2是=2附录JBraden压疮评估量表项目感觉（对压力导致的不适感觉的反应能力）完全受损1分由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛感觉能力受损。持续潮湿1分皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。卧床1分限制卧床评分标准非常受损2分仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。经常潮湿2分皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。轻微受损3分对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或1~2个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。偶尔潮湿3分皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。无受损4分对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。湿度（皮肤潮湿的程度）很少潮湿4分皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。活动（身体的活坐位2分不能行走或行走严重受偶尔行走3分白天可短距离行走，经常行走4分每天至少可在室外动程度）限；不能负荷自身重量；伴或不伴辅助，大部必须借助椅子或轮椅。分时间需卧床或坐轮椅活动。完全不自主1分没有辅助身体或肢体不能够改变位置。非常缺乏1分从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完1/3的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液5天以上。有问题1分非常受限2分轻微受限3分可偶尔轻微改变身体或可独立、经常或轻微肢体位置，但不能独立、改变身体或肢体位经常或大幅度改变。置。可能缺乏2分很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物；蛋白质摄入仅是每日三餐中的肉或奶制品；偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。充足3分每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食；行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要。无明显问题3分行走2次，在室内2小时活动一次。不受限4分没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。营养丰富4分吃完每餐食物；从不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。移动（改变和控制体位的能力）营养（日常进食方式）摩擦力和剪切力潜在的问题2分评分标准：严重危险：≤9分；高度危险：10分～12分；中度危险：13分～14分；轻度危险：15分～18分附录KNorton压疮评估量表条目一般身体状况神志活动度移动度失禁1分病情严重完全无反应不能下床无法改变二便均失禁2分病情不稳偶尔定向障碍能坐协助活动3~6次/天3分病情稳定、营养中等运动减少、呼叫有应行走协助稍需扶助1~2次/天4分病情稳定、营养良好定向力好自如、无需辅助自行走动二便自控评分标准：总分介于5～20分。随着总分分值的降低，发生压疮的危险性也相应增加。附录LWaterlow压疮评估量表体质指数（BMI）一般BMI=20～24.9高于一般BMI=25～29.901皮肤类型健康薄如纸干燥水肿0111性别和年龄男女14～4950～641212营养状况评估工具A—近期体重下降是到B否到C不确定到CB—体重下降评分0.5～5kg=15～10kg=210～15kg=3肥胖BMI≥30低于一般BMI：＜202BMI=Wt（Kg）/Ht（m）23潮湿颜色异常1期破溃2~4期12365～7475～80≥8132分到C45C—进食少或食欲差否=0是=1不确定=2特殊因素＞15kg=4不确定=2营养评分如果2，参考营养评估/干预措施失禁完全控制/导尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123运动能力完全烦躁不安淡漠的受限的卧床轮椅012345组织营养状况恶病质多器官衰竭单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）外周血管病贫血（HB＜80g/L）吸烟885521神经系统缺陷糖尿病运动/感觉异常截瘫4~64~64~6558大手术或创伤骨/脊椎手术手术时间＞2h手术时间＞6h药物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为4总分：评分标准：