临床诊疗指南内科学分册

?第一章、危重症诊疗指南第一节休克一、心源性休克【概述】心源性休克是泵血功能衰竭，心脏排血不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍引起的临床综合征。心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现，可由多种病因引起，主要原因是大面积心肌梗死和急性心肌炎。【临床表现】表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、晕厥、神志淡漠、濒死感等。血压降低，收缩压低于12.OkPa(90mmHg)或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4.OkPa(30mmHg)；心率增加、脉搏细弱；面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷盗汗；有神志障碍；尿量每小时少于20ml；肺毛细血管楔压(PCWP)低于2.67kPa(20mmHg)、心脏指数(CI)低于2L(min．m2)。【诊断要点】凡确诊为急性心肌梗死和心肌炎患者，出现下列情况应考虑合并心源性休克：①收缩压低于90mmHg或高血压患者低于原血压80mmHg，至少持续30分钟；②脏器低灌注：神志改变、发绀、肢端发冷、尿量减少（30ml/h）；③除外由于疼痛、严重心律失常、低血容量、药物等因素引起的低血压或休克。【治疗方案及原则】即使得到最好的治疗，患者预盾仍很差。死亡率在内科治疗患者中为70%．外科干预后患者死亡率为30%-50%。1、病因治疗对急性心肌梗死合并心源性休克患者，最好采取PTCA进行血管再通；如没有上述条件，建议只要无禁忌证，立即予静脉溶栓治疗。2、抗休克治疗包括吸氧监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒，抗心律失常治疗等。3、其他治疗措施如主动脉内球囊反搏术，用于严重的、难治的、其他方法无效的心源性休克。4、防治并发症如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。【处置】1、一般紧急处理所有患者均需建立静脉通路、高流量面罩吸氧及心电监测。绝对卧床休息，止痛，心电监护，留置尿管以观察尿量。2、药物干预包括镇痛，溶栓，血管活性药物，抗心律失常药物等。3、条件允许行介人治疗或冠脉搭桥术，特别是对有左主干或三支冠脉病变者，采取紧急冠脉搭桥术，能提高生存率。4、冠心病监护病房(CCL)治疗。【注意事项】心源性休克的救治关键在于早期识别，明确诊断，稳定生命体征和充分给氢，监测学流动力学变化，迅速开展特殊治疗，尤其是心脏介入治疗的应用。二、感染性休克【概述】各种病原微生物及其毒素侵入人体，导致全身感染，如在全身性感染同时伴低血压（如收缩压90mmHg，或去除其他可引起血压下降因素之后较原基础血压下降幅度超过40mmHg）和组织灌注不良，且经充分容量复苏后低血压和组织灌注不良状态仍持续存在，或必须应用血管活性药物才能维持血压正常，此种情况称感染性休克。【临床表现】1、大多有感染病史，伴随寒战、高热、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性肿胀等身性感染的常见表现。2、过度通气，是感染性休克早期有价值的体征，应高度重视。3、少尿。4、意识障碍。5、全血细胞分类计数，白细胞计数12×l09／L或（4×109/L），严重感染的患者如出现以上症状，要考虑到感染性休克的可能。【诊断要点】1、临床上有明确的感染。2、有SIRS的存在。3、收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持。4、有组织灌注不良的表现，如少尿(30ml/h)超过一小时，或有急性神志障碍。5、可能在血培养中发现有致病微生物生长。【治疗方案及原则】感染性休克的死亡率与患者基础情况、感染病原体、初始抗生素使用及并发症发展有关。革兰阴性菌全身性感染的死亡率达30%。初始针对病原体使用有效的抗生素可提高存活率，不适当使用抗生素使死亡率增加一倍。1、抗感染治疗：急诊应用抗生素，抗生素应广谱，对革兰阴性、阳性菌及厌氧菌均有效，足量。免疫正常患者可单用一种广谱抗生素，如三代头饱菌素。免疫力减退患者常用有重叠覆盖的两种广谱抗生素。2、抗休克治疗：包括吸氧、监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒等。3、其他治疗措施：皮质激素、人工冬眠、物理降温使体温降至37℃，可降低氧耗及代谢水平。4、防治并发症：如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。【处置】1、监护、吸氧。2、密切观察病情变化。3、建立静脉通路，扩容补液。4、必要的临床评价和微生物培养血、尿液、分泌物及感染组织革兰染色和培养可以明确感染微生物。5、及时处理和预防各种并发症。【注意事项】血培养是诊断血管内感染的首要方法，但不加区别的血培养实用性甚低。三、过敏性休克【概述】过敏性休克是由于已致敏的机体对抗原物质（如某些药物、异种蛋白等）发生的强烈全身性变态反应综合征，抗体与抗原结合使机体释放一些生物活性物质如组胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身毛细血管扩张和通透性增加，心排血量急剧减少，血压下降达休克水平；此外，还可发生荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛和呼吸窘迫。【临床表现】1、有用药或毒虫刺咬等致敏原接触史。2、发作时情况多为突发，大多数患者过敏性休克发生于接触抗原5分钟内，有的几十秒钟内即可发病，在极短时间内陷入休克状态。3、早期表现超过90%的患者合并荨麻疹、红斑或痉痒症。早期可出现眼痒、流泪、鼻塞、打喷嚏或卡他性鼻炎，头晕、胸闷、气短及腹部不定位的隐痛或绞痛，继之则可出现喉头水肿和支气管水肿等呼吸道症状。4、呼吸困难和循环衰竭患者可表现为呼吸困难、面色苍白、四肢厥冷、发绺、烦躁不安、脉搏细弱，血压显着下降。心动过速常见，在非常严重的过敏反应中也可以表现为心动过缓。5、其他表现患者还可有胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、甚至大小便失禁等和泌尿生殖系症状，如子宫收缩、尿急感。【诊断要点】过敏性休克的诊断不依赖于实验室检查和特殊检查，根据过敏原接触史、患者特征性临床表现即可诊断。如患者在作过敏试验、应用药物或动物血清时突然出现前述症状，应考虑到过敏性休克的发生。【治疗方案及原则】1、立即停用或清除引起过敏反应的物质。2、抗过敏治疗，首选肾上腺素。3、抗休克治疗。【处置】1、立即脱离过敏原，平卧，吸氧，肌内注射肾上腺素。2、监护、吸氧、建立大内径的静脉通道输入等渗晶体液。3、开放气道，解痉平喘。对有全身性症状或体征的患者，应立即估计气道开放情况。可行气管插管、气管切开术及环甲膜穿刺。4、早期使用肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物。5、应转入ICU，严密监测。【注意事项】应警告出院患者症状有复发的可能，并指导其万一发生反应以后如何寻求进一步治疗。但要注意排除：迷走神经血管性晕厥，低血糖性晕厥、虚脱及用药过量等临床情况。四、失血性休克【概述】失血量过大超过机体代偿功能，不能提供足够的组织灌注及氧供，发生失血性休克，多发生于创伤，但也可发生于自发性出血（如胃肠道出血及分娩）时。临床上最常见的是急性发作的失血性休克。【临床表现】1、头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷。2、烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷。3、脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀。4、尿少，甚至无尿。【诊断要点】1、继发于急性大量失血史。2、有口渴、兴奋、烦躁不安，继而出现神志淡漠、模糊甚至昏迷等。3、表浅静脉萎陷，肤色苍白至发绀，呼吸浅快。4、脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降。5、收缩压低于90mmHg，或高血压者血压下降20%以上，毛细血管充盈时间延长，尿量减少（每小时尿量少于30ml）。6、中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。【治疗方案及原则】l、立即进行生命体征监测、心电图、血压、呼吸、脉搏和尿量。2、血常规和血型．血生化及电解质、血气分析。3、迅速补充血容量。4、在扩容的基础上应用血管活性药物维持组织灌注。5、病因治疗迅速查明原因，制止继续出血包括外科手术治疗。【处置】1、在迅速诊断和治疗潜在出血的同时应纠正休克。2、血氧、血压、心电监测，应建立两个以上大口径静脉通道。3、液体复苏，必要时输血治疗。4、完成最初的补液、术前准备等基本处理后，失血性休克患者应转人手术室或ICU，严密监测，精心治疗。【注意事项】严重失血性休克患者可发生凝血机制障碍，MOF等并发症。对发生出血性休克的孕妇而言，保证母亲的组织灌注是保证胎儿供血的关键。第二节心脏骤停心肺复苏术(2010年心肺复苏指南)【心肺复苏的意义】1、当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持，保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。2、心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况：(1)70%以上的猝死发生在院前。(2)心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持(ALS)，则病人的生存率43%。(3)强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32%能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17%能救活。(4)此指南重新安排了CPR传统的三个步骤，从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。【心肺复苏流程】l、发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。2、判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。3、立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压。4、按匪30次后立即开放气道，先清理口腔及呼吸道分泌物后，立即进行口对口人工呼吸。5、胸外按压与人工呼吸比例为30：2。6、单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。7、有条件要及早实施体外除颤。【按压手法及要求】一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率至少100次/分钟。【按压位置】左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起（扣在一起）离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。【按压方法】按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。【开放气道手法】仰面抬颌法：要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。第三节多脏器功能衰竭综合征【概述】脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等的严重并发症，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。而多脏器功能障碍综合征(MODS)是在以上严重损伤基础上24小时后相继出现2个或2个以上脏器功能不全的综合征。【临床表现】1、有明确的感染病因包括肠源性内毒素血症。2、体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、血白细胞数改变。3、炎性指标血清C反应蛋白或降钙素水平升高。4、血流动力学指标高排低阻、氧摄取降低。5、代谢指标胰岛素需要量增加。6、组织灌注变化皮肤灌注改变、内脏灌注变化（包括：尿减少、胃肠功能改变等）。7、器官功能障碍例如尿素氮和肌醉升高，血小板数降低及其他凝血异常，高胆红素血症等。【诊断要点】全身炎症反应综合征(SIRS)即对多种严重临床损伤的全身炎性反应，应具有下列两种或两种以表现。(1)体温38℃或36℃。(2)心率90次／分。(3)呼吸频率20次／分或PaCO2：32mmHg。(4)白细胞计数12×l09/L或4×l09/L或未成熟白细胞10%。1、脓毒症即至少符合以上两项SIRS标准并且具有感染，也可以认为感染引起的SIRS：2、严重脓毒症具有器官功能障碍、低灌注或低血压的脓毒症。低灌注包括乳酸性酸中毒、少尿或急性神志变化等。脓毒症导致的低血压：收缩压90mmHg或比基础水平降低≥40mmHg。3、脓毒性休克具有低血压的严重脓毒症；虽经液体充分复苏仍不能恢复或必须应用正性肌力药物丑管收缩药物症状方能改善。严重者出现多脏器功能障碍。4、多脏器功能障碍综合征指各种感染或非感染因素如（创伤、休克、胰腺炎、大手术等）损害机体发病24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上器官系统功能障碍的综合征。【治疗方案及