档案管理内容要求

规范化建档与管理主要内容：一、城乡居民建档与管理二、老年人建档与管理三、高、糖患者建档与管理四、重性精神病患者建档与管理五、儿童、孕产妇健康管理补充∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷一、居民健康档案管理服务∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷健康档案管理服务对象∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。居民健康档案的内容∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷个人基本信息——包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息；健康体检——包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；重点人群健康管理记录——包括0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录；其他医疗卫生服务记录——包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。居民健康档案的使用∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷1.已建档居民到机构复诊时，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。建档人数/辖区内常住居民数×100％分子“建档人数”是指辖区内常住居民中已建立健康档案的居民数;分母“辖区内常住居民数”是指辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民总数∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷健康档案建档率按照要求填写的健康档案数/抽查的健康档案总数×100％合格符合三方面要求：按照规范记录相关内容、及时更新、信息真实（即查表单与规范内容的一致性、完整性、使用性和真实性）∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷健康档案合格率（难）注意：规范附件3——个人基本信息表（用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间）。规范附件4——健康体检表（用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查）∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷二、老年人建档与管理∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷老年人健康管理服务内容∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导１．生活方式和健康状况评估。了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。老年人健康管理服务内容∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷２．体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。３．辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。老年人健康管理服务内容∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷４．健康指导：告知健康体检结果并进行相应健康指导（１）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。（２）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。（３）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。（４）告知或预约下一次健康管理服务的时间。评估指标∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷老年居民健康管理率反映６５岁以上老年人健康管理的数量健康体检表完整率反映６５岁以上老年人健康管理的质量指标解释∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷老年居民健康管理率老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上的常住居民数×100％接受健康管理：指接受规范的健康管理服务的辖区内的常住老年人健康体检表完整率（难）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％体检表完整：是指表单符合“规范”、检查项目全、填写完整、无空漏项，无逻辑错误三、高血压、糖尿病管理∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷WHO对血压水平的定义和分级（1999）∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷注意：•血压值单数还是双数的问题？？•传统血压计读数是双数糖尿病诊断标准：•诊断标准：•1、有糖尿病症状，且任意时间血糖水平≧11.1mmol/L.•2、空腹血糖≧7.0mmol/L（空腹指8小时以上无能量摄入）。•3、口腹葡萄糖耐量试验2小时血糖水平≧11.1mmol/L。（但由综合医院确诊）高血压、糖尿病患者健康管理服务内容∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷高血压患者筛查：1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷随访评估对原发性高血压、糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访1.测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急情况，如血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、剧烈头痛或头晕等危急情况须在处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）和检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。高血压、糖尿病患者健康管理服务内容高血压、糖尿病患者健康管理服务内容分类干预1.对血压、血糖控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、（空腹血糖值7.0mmol/L），无其他情况的患者，预约进行下一次随访时间。2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg、空腹血糖值≥7.0mmol/L，或出现药物不良反应的患者，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷高血压、糖尿病患者健康管理服务内容分类干预3.对连续两次出现血压、血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷高血压、糖尿病患者健康管理服务内容∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷健康体检对原发性高血压、糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。指标解释：∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷高血压指标解释∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷高血压患者建立健康档案至少进行1次随访高血压患者健康管理辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市或全国）近期高血压患病率指标）糖尿病指标解释：∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷糖尿病指标解释：∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷糖尿病患者建立健康档案至少进行1次随访糖尿病患者健康管理三、重性精神病患者建档与管理∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。∷促进社区卫生服务可持续发展∷一、服务对象（一）患者建档与管理在将重性精神疾病患者纳入管理时1.由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息2.重性精神疾病患者每年要接受一次健康检查，以及应接受相应的健康管理服务。3.建立健康体检表、个人信息补充表和随访服务记录表。(今年发现者管理率95%)二、服务内容（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估（分6级）；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等∷促进社区卫生服务可持续发展∷二、服务内容（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。∷促进社区卫生服务可持续发展∷二、服务内容（三）分类干预1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。∷促进社区卫生服务可持续发展∷二、服务内容（三）分类干预2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。∷促进社区卫生服务可持续发展∷二、服务内容（三）分类干预3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。∷促进社区卫生服务可持续发展∷二、服务内容（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。∷促进社区卫生服务可持续发展∷二、服务内容三、儿童与孕产妇建档管理补充∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷0～6岁儿童、孕产妇档案管理要求：即每位0～6岁儿童应接受相对应的健康服务，并分别建立和动态记录四张健康管理记录表：新生儿家庭访视记录表、1岁以内儿童健康检查记录表、1～2岁儿童健康检查记录表、3～6岁儿童健康检查记录表等孕产妇建立并动态记录四张健康管理记录表：第1次产前随访服务记录表、第２～５次产前随访服务记录表、产后访视记录表、产后42天健康检查记录表等。孕产妇包括一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查谢谢大家!∷促进社区卫生服务可持续发展∷