2019年版医院感染管理质量考核标准

专业资料整理门诊科室医院感染管理质量考核标准医疗废物回收及时，交接登记26.范。科室：时间：检查人：项目检查标准各垃圾桶加盖、27.物。清洁，生活垃组织管理1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。合计6感染病人7管理．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。．检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒。8．对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。检查室、门诊诊室医院感染管理9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。11.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2次。12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。16无菌纱布、棉球、棉签等已经打开24小时内使用；消毒液.在现用现配，在24小时内使用。17无菌持物钳及容器干燥使用，.每4小时更换一次。18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。191月）。配洗手液专业资料整理标准防护与手卫.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6步洗手法。20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。21医护人员检查病人时执行标准防.护生22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。医疗废物25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。专业资料整理标准分考核方法得分查看资料10分一项不合要求扣2分30分实地查看，一项不合要求扣10分实地查看，20分一项不合要求扣4分查看记录，10分一项不合要求扣5分100实地查看，查看记录30分一项不合要求扣3分注：本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室专业资料整理儿童保健科医院感染管理质量考核标准项目检查标准标准考核方法得分组织管理1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。10分查看资料一项不合要求扣2分环境管理6．布局合理、分区明确。7．环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘。8．动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。30分实地查看，一项不合要求扣10分检查室、门诊诊室医院感染管理9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。11.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2次。12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。14.预防接种室和游泳室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，分类放置，无过期。进入预防接种室必须戴口罩、帽子、穿工作服。15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用。17.药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌溶液开启24小时内使用，注明开启时间。酒精、碘伏等消毒液一经打开在有效期内使用，注明开启时间，瓶盖严密。【碘伏、酒精消毒剂大包装（500ml）有效期1月，小包装（60ml）有效期1周】18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾30分实地查看，查看记录一项不合要求扣3分标准防护与手卫生干备用，容器清洁。19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（含乙醇类有效期1月，其他非挥发性消毒剂类有效期为2月）。配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6步洗手法。20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。21.医护人员为儿童进行保健操作时执行标准防护。22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。20分实地查看，一项不合要求扣4分专业资料整理医疗废物管理23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。查看记录，合计26.医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。10分一项不合要求扣5分27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。专业资料整理00专业资料整理静配中心医院感染管理质量考核标准项目检查标准标准分考核方法得分组织管理1.有科室医院感染管理小组，医院感染管理制度健全。2.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。3.消毒效果检测报告整洁、齐全。4.定期进行院感管理质量分析，有记录。10查看资料一项不合要求扣2分洁净室及操作台管理（静配中心5．进入洁净清洁区、无菌区的工作人员，必须更换衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。配置操作完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。6．墙表面、地面、仪器设备表面等，每日结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理的静配间不得连续使用。7．洁净室实行日常管理：洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口应每周清洁，有污染时随时清洁；洁净区域内的回风口格栅应每天清洁，有污染时随时清洁。8．有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改进措施，包括：空气、物体表面、工作人员手、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。9．进入静配中心无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放，设备应当进行表面30实地查看，一项不合要求扣5分无菌技术与消毒隔离的清洁处理；拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。10.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；室内空气清新，物品摆放整齐有序。医务人员严格执行无菌操作规程，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。11.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。12．无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用，消毒液现用现配，无菌盘打开在4小时内使用。13.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。14．护士在进行药品配置操作之前，严格执行手卫生、穿戴一次性口罩帽子和一次性手套后，用蘸有75%乙醇的无纺布擦拭工作台面，铺无菌治疗巾。在操作过程中，常规消毒瓶口。【碘伏消毒剂大包装（500ml）有效期1月，小包装（60ml）有效期1周】15.冲配室护士按六步洗手法的标准要求洗手，戴一次性口罩帽子、换拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防护服，戴无菌手套，在调配操作前30min入仓开机。16.操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入30实地查看，查看记录一项不合要求扣3分专业资料整理标准防护与手卫生垃圾桶内，用75%酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最后清洁台面。17.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。各区20实地查看，一项不合要求扣4分域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6步洗手法。18.摆药、发药前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消专业资料整理毒。19.医护人员严格执行标准防护原则20.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。21.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。医疗废物管理22.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。23.配制化疗药物后废物为药物性废物，少量可混入感染性废物。24.医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。10查看记录，一项不合要求扣5分各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废25.物。合计100专业资料整理检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准考核方法得分1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次3.科室院感小组每2月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录3.无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4.一项不健全扣1分组织管理等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案5.一次未做到扣2分手卫微生物室应对常见感染部位病原谱与耐5.药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及6.一项不合格扣1分时向院感科和医护人员公布洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手6.消毒剂）操作前后应当严格手卫生，戴手套处理7.现场检查，一次不符合要求扣1分7.不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更8.现场考核，一人次洗手不正确扣1分生职业换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染8.考核六步洗手法15152分9.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接10.现场查看一人次不符合要求扣专业资料整理防护触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手严格执行各项技术操作规11.程，遵循“标准11.现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处发生职业暴露未及时报理告，处理各扣专业资料整理微量采血应一人一针一管一12.片13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等1分12.一人次不符合要求扣1分13.一人次不符合要求扣1分2014.发现一件过期物品扣3分消毒14.专业资料整理15.使用中的碘伏、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉签、纱布）有开启日期、时间，开启后24小15.一项不合格扣2分环境管理时内使用16.操作区每日紫外线照射消毒，有记录2516.一项不合格扣1分17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录17.一项不合格扣1分18.地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进18.一项不合格扣1分行消毒19.地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消19.一项不合格扣1分毒液擦拭20.地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L20.一项不合格扣1分含氯消毒液消毒21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等21.一项不合格扣1分污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保22.无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分医疗废物管证消毒效果23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤1523.发现一次分类不清扣2分性废物置于锐器盒内24.容器3/4满时及时封口，正确填写和粘发现一次无封口及标识24.扣2分；贴标签，存放于指定位置25.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存未按规定存放在指定位置扣2分液等应先进行消毒后再按感染性废物收集26.与暂存处人员做好交接记录并签字；相关.，。26.无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，，未按要