居民死亡医学证明模板

□居民死亡医学证明（推断）书_省(自治区、直辖市)__市(地区、州、盟)__县(区、旗)行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名有效身份证件类别1□√身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证,7台湾通行证9其他法定有效证件性别1□√男，0未知的性别2女，9未说明的性别证件号码民族族国家或地区年龄岁婚姻状况中国1未婚,2已婚,3□√丧偶4离婚,9未说明出生年月日文化日期程度1研究生,2大学,3大专4中专,5技校,6高中7初中及以下11公务员,13专业技术人员,17职员个人21企业管理者,24工人,27农民,31学生身份37现役军人,51自由职业者,54个体经营者70无业人员,80√离退休人员,90其他死亡年月日日期时分第死亡1□√医疗卫生机构,2来院途中,3家中4死亡时是否处于妊娠期地点或妊娠终止后42天内养老服务机构,9其他场所,0不详1是，2□√否—生前户籍常住联工作单位可联系的家属姓名填致死的主要疾病诊断写单I.(a)直接死亡原因位地址联系电话疾病名称（勿填症状体征）地址家属住址或工作单位发病至死亡大概间隔时间存(b)引起(a)的疾病或情况根(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病1三级医院,2□√二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,最高诊断单位4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊生前主要疾病最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4□√临床+理化5临床,6死后推断,9不详医师签名医疗卫生机构盖章填表日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因:死亡调查记录ICD编码：死者生前病史及症状体症：被调查者姓名死因推断与死者关系联系电话调查者签名以上情况属实，被调查者签字：联系地址或工作单位调查日期年月日注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。填表说明《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。一、填写范围中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。二、填写人（一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。（二）家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，填写《死亡调查记录》及《死亡证》。医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。非正常死亡是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸）。三、填表要求（一）《居民死亡医学证明（推断）书》要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。打印或用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打“√”。（二）本表分类采用以下国家标准：《人的性别代码》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T2261.2-2003）、《从业状况（个人身份）代码》（GB/T2261.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)、《世界各国和地区名称代码》（GB/T2659-2000）、《学历代码(文化程度代码)》（GB4658-2006）。如发布最新版本，则采用最新版本。请按国家标准填写，国家或地区填写中文简称。（三）省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、县(区、旗)：指出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的省、市、县名称，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。（四）行政区划代码：填写出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的县（区、旗）6位行政区划代码，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。（五）编号：填写17位代码（可由信息系统自动赋值）。编号规则为：《死亡证》出具单位的组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）。（六）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。中国公民要求填写18位身份证号码。（七）年龄：按照周岁填写。婴儿填写实际存活的月、日、小时。（八）出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。（九）个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。（十）死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。（十一）常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。（十二）第一联“致死的主要疾病诊断”第I部分中“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联“死亡原因”填写第一联“（a）直接死亡原因”，如果（a）行填写的为症状、体征、衰竭，则“死亡原因”填写（a）行之后的主要致死原因。填写举例：例一：如某人因肺癌导致死亡，第一联：(a)肺癌；根本死亡原因：肺癌；第二、三、四联“死亡原因”：肺癌。例二：如某人因早年的慢性支气管炎逐渐引起肺气肿，逐渐引起肺心病导致死亡，第一联：(a)肺心病，（b）肺气肿，（c）慢性支气管炎；根本死亡原因：慢性支气管炎；第二、三、四联“死亡原因”为“肺心病”。例三：如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡，第一联：(a)颅内损伤，（b）骑自行车与汽车相撞根本死亡原因：骑自行车与汽车相撞第二、三、四联“死亡原因”：颅内损伤。（十三）生前主要疾病的最高诊断单位：三级医院（含相当）包括三级妇幼保健院及专科疾病防治院，二级医院(含相当)包括二级妇幼保健院及专科疾病防治院，其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、门诊部、诊所（医务室）、疗养院等。（十四）生前主要疾病最高诊断依据:“死后推断”仅限死亡地点为“来院途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写。（十五）根本死亡原因及ICD编码：二级及以上（含相当）医疗机构由医疗机构编码人员填写，其他医疗卫生机构由县（区、县级市）疾病预防控制中心编码人员网上填写。ICD编码填写4位国际疾病分类代码。（十六）补发《死亡证》时，需在第一联及补发联注明“补发”及补发时间。申请人应为《死亡证》签字家属或委托人并出具有效身份证件。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者性别姓名身份证件身份证证件第类别号码二出生死亡国家或地区常住地址死亡年龄岁联日期年月日日期年月日地点公死亡安原因部家属住址门保或单位家属联系姓名电话医师民警签名签名存医疗卫生机构盖章派出所意见(盖章)年月日年月日注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名身份证件第类别三出生联日期性别证件号码年月日死亡日期民族年月日国家或地区常住地址死亡地点年龄岁死死亡家属联系者原因家家属住址属保或单位存医疗卫生机构盖章年月日姓名电话医师民警签名签名派出所意见(盖章)年月日注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。居民死亡殡葬证行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□地点民族第四联殡死者姓名身份证件类别身份证性别证件号码民族常住地址国家或地区年龄岁葬管出生日期年月日死亡日期年月日死亡理部门死亡原因家属姓名联系电话保存家属住址或单位医疗卫生机构盖章医师签名民警签名派出所意见(盖章)年月日年月日注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。