自辩题预防外科病人深静脉血栓形成的护理干预

深静脉血栓的预防及护理一、概念深静脉血栓（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞官腔，导致静脉回流障碍。左下肢多见。在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一。血栓脱落后引起肺动脉栓塞（PE）,两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。DVT和PE分别为其不同阶段不同部位的临床表现形式。左侧多于右侧，与右髂总动脉跨越左髂总静脉，对左髂总静脉有一定压迫有关。二、病因及危险因素（一）病因1.静脉壁损伤：肢体外伤、静脉内插管、静脉输入刺激性溶液、高渗溶液或细菌毒素作用等。2.血流缓慢：血流缓慢造成血管内膜缺氧或变性，多见于术后长期卧床，心力衰竭及下肢静脉曲张者。3.血液高凝状态：如创伤、烧伤、分娩及严重脱水所致血液浓缩。（二）危险因素轻度危险（OR＜2）卧床＞3天，久坐不动（长时间坐车或飞机旅行），年龄的增长，腹腔镜手术，肥胖，妊娠/分娩，静脉曲张中度危险（2≤OR≤9）膝关节镜手术，中央静脉置管，恶性疾病，化疗，充血性心衰或呼吸衰竭，激素替代疗法或口服避孕药，脊髓瘫痪，妊娠，产后。高度危险:臀、大腿骨折，髋膝关节置换，重大普外科手术，重大创伤，脊髓损伤。三、临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛，软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。1.患肢肿胀是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。血栓部位不同，肿胀部位也有差异①髂-股静脉血栓形成者，整个患侧下肢肿胀明显。②小腿静脉丛血栓形成者，肿胀局限在小腿。③下腔静脉血栓形成者，双下肢均出现水肿。2.疼痛、压痛和发热疼痛：原因为①血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛；②血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体肿痛，直立时疼痛加重。压痛：压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉或小腿处。如血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans（直腿伸踝试验）征阳性，Neuhof（压迫腓肠肌试验）征阳性。急性期因局部炎症反应和血栓吸收可出现低热。3.浅静脉曲张属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性曲张。4.股青肿是下肢静脉血栓中最严重的一种情况。由于髂股静脉及其侧枝循环全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛、肢体缺血。临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮呈青紫色，皮温冷伴有水疱或血疱，足背动脉、胫后动脉搏动消失。病人全身反应强烈，伴有高热、神志淡漠，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。5.血栓后综合征DVT慢性期可发生PTS，主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者可出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。四、辅助检查1.彩色多普勒超声可显示下肢深静脉是否有血栓和血栓部位，能区别静脉阻塞是来自外来压迫还是静脉内血栓形成。是DVT诊断的首选方法。2.下肢静脉造影可直接显示下肢静脉的形态、有无血栓、血栓的形态、位置、范围和侧枝循环。3.放射性核素检查是一种无损伤检查方法，通过测定肺通气/血流比值，筛选有无肺栓塞的发生，也适合小腿静脉丛静脉血栓的检测，灵敏度高。4.血液检查血液D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物，是反应凝血激活和继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（＞99%），＞500ug/L（ELISA）法有重要参考价值，可用于急性VTE的筛查，特殊情况下DVT的诊断，疗效评估，VTE复发的危险程度评估。下肢深静脉血栓形成的同时纤溶系统也被激活，血液中D-二聚体浓度上升。因此，血液中D-二聚体浓度测定在临床上有一定的实用价值。五、下肢深静脉血栓形成的预防措施（一）促进静脉血液回流1.体位和功能锻炼手术后如病情允许，建议抬高下肢20-30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士给予由足跟起自下而上的小腿比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，不少于3次/d；在病情允许时尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效的方法。2.利用肢体被动装置改善术后肢体血流瘀滞（1）分级加压弹性长袜是使用特定材料特殊编制制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式，即产生踝部18mmHg-小腿14mmHg-膝盖8mmHg-大腿10mmHg-大腿根部8mmHg的压力梯度，能有效加速下肢血液流动达138%，还能对静脉给予有效的压力支持，减少静脉内径，而且膝盖处的低压力对腿弯的浅静脉也不会有损伤，因此，分级加压弹性长袜是目前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓形成的产品，同时也是预防深静脉血栓形成的一线措施。（2）间歇充气压力泵、空气波压力循环治疗仪①原理：采用程序控制的包裹躯体或肢体的充气气囊，根据设置的治疗模式环形按压，形成压力梯度，进行充气膨胀放气的过程，可将淤积的静脉血及淋巴液推回有效的血液循环，具有方向性、渐进性、累积的“挤出”作用。②禁忌症a.严重的主动脉瓣关闭不全，主动脉瘤及夹层动脉瘤，各种心律不齐；b.使用植入式电子装置（如心脏起搏器）的病人，孕妇；c.肢体有深静脉血栓形成；d.骨肿瘤、骨关节结核者；对于有严重的凝血机制障碍的病人，要根据临床评价来考虑是否进行治疗，因为肢体与充气气囊摩擦处有血肿的危险；e.外伤或有手术后创面、溃疡、肢体已有血栓形成等禁用；f.手术伤口、创伤伤口表面禁止使用电极片治疗；g.不可在患镰状细胞疾病或预计会发生损害的病人身上进行治疗h..肢体重度感染未得到有效控制；I.有出血倾向者。③护理注意事项a治疗前检查设备是否完好，患者有无出血；b每次治疗前检查患肢，若有尚未结痂的溃疡或压疮，应加以隔离保护后再进行治疗，若有出血伤口则应暂缓治疗；c治疗过程中应注意观察患肢的肤色变化情况，并询问患者的感觉，根据情况及时调整治疗剂量；d向患者说明治疗作用，解除其顾虑，鼓励患者积极参与配合治疗；e对老年、血管弹性差的患者，压力值从小开始，逐步增加到耐受为止；f病人如果暴露肢体部位，请注意穿一次性棉质隔离衣或护套，防止交叉感染；g提倡初次使用正压顺序疗法的治疗人员先亲身试用一下仪器，以便为感觉障碍的病人治疗时有常规剂量可依；h压力设定为6.67~26.7kpa（50-200mmHg）,一般调整压力为17.3KPa(130mmHg),压力的调节以患者肢体舒适为宜。每阶段持续时间设定为3s，治疗频次为2次/日，20Min/次，7d为1个疗程。使用过程中，护士不断巡视病房，询问患者感受，对舒适度进行评估，为患者设置合理可耐受的脉冲压力参数。(3)足底加压装置不建议用于以下情况：①对于心脏回流增加的患者②充血性心力衰竭患者③原先存在深静脉血栓、血栓性静脉炎或肺栓塞患者④对于有感染或肢体感觉丧失的患者。3.保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关。4.保持心情舒畅，防止引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒锁功能失调。（二）防止静脉内膜损伤（化学性、机械性及感染性）1.提高静脉穿刺技能，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对血管的损害。2.减少和避免下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍。3.长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺。4.尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉反复输注或留置中心静脉导管。5.持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通路。6.使用造影剂的患者，造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况，鼓励病人多饮水加速造影剂排泄。（三）防止血液高凝状态1.术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象时，提示有高凝状态的倾向，建议进行必要的化验检查。2.静脉补液由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液粘稠，需遵医嘱保证给予病人补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。3.选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，有利于稀释血液，改变血液粘稠度，每日饮水量＞1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。4.药物预防低分子量肝素（LMWH）每日一次皮下给药，用药期间密切观察有无出血倾向，包括各种引流管的引流量，以及有无手术切口的血肿、出血及皮肤青紫瘀斑，齿龈出血、鼻出血和注射部位出血，尤其要注意有无颅内出血，女性患者应特别注意有无阴道出血，同时各种注射完毕后，要延长按压时间，确定止血后松开。（四）其他1.密切观察注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重。肿痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能，如有改变应及时通知医师。2.戒烟由于烟草中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故因告知病人及时戒烟六、处理原则1.急性期治疗①一般治疗：卧床休息，抬高患肢。病情缓解后可进行轻便活动，离床活动时应使用弹力绷带或穿医用弹力袜②药物治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚等治疗。③手术治疗：髂-股静脉血栓病情不超过48小时者，可做导管取栓术，效果良好；股青肿者则需手术取拴。2.慢性期治疗主要是保守治疗，如穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法。七、DVT的治疗（一）抗凝肝素和低分子量肝素钙注射液、1.适应症主要用于血液透析时预防血凝块形成，也可用于预防深部静脉血栓。1ml：5000IU。2.用法用量预防深部静脉血栓形成，手术前1-2小时，皮下注射2500IU,手术后每天皮下注射2500IU，术后连续用药5天，或遵医嘱。腹壁前外侧皮下注射，避开脐周，左右交替，药物应注在皮下脂肪层内，注射间距＞2cm/次。患者取卧位，75%酒精消毒皮肤两次后，注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤褶皱内，而不是水平插入。在整个注射过程中，应维持皮肤褶皱的存在。注射完毕迅速拔针，用干棉球按住穿刺点10min，注射部位禁止热敷。以脐部为中心，脐周上下5cm、左右10cm（脐周1cm除外）范围内做“十”字，将腹部分为四个象限，有规律地轮换注射部位，使每个象限注射时间间隔48h，注射点间距应大于2cm。3.不良反应出血是低分子肝素钙治疗过程中常见的并发症，表现为皮下出血，淤血甚至皮下血肿。血小板减少，治疗期间应定期监测血小板计数。过敏反应，注射部位轻度血肿和坏死。4.禁忌症对本品过敏者，急性细菌性心内膜炎，血小板减少症禁用5.注意事项不能用于肌肉注射，下列情况慎用①有过敏史者；②有出血倾向及凝血机制障碍着，包括胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾病、严重高血压、视网膜血管性病变的患者；③妊娠妇女等。治疗期间，注意定期血小板计数及抗Ⅹa因子活性测定。6.药物相互作用本平与非甾体类抗炎药、水杨酸类药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物和血浆增溶剂（右旋糖酐）等药物同时使用时，应注意观察，因这些药物能增加出血危险。7.药物过量出血用药过量情况时，可注射盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和本品。1IU盐酸鱼精蛋白中和1.6IUAXa本品。8.药物毒理低分子量肝素钙具有明显的抗Ⅹa因子活性，药效学研究表明低分子量肝素钙对体内、外血栓，动脉血栓的形成有抑制作用，而对凝血和纤溶系统影响小，产生抗栓作用时，出血可能性较小。9.药代动力学本品的药代动力学由其血浆抗Ⅹa因子活性确定，皮下注射3小时达到血浆峰值，然后下降，但24小时内检测，半衰期约3.5小时，用药期间抗Ⅱa因子活性低于抗Ⅹa因子活性，皮下注射生物利用度接近100%。10.储藏遮光，密闭，在阴凉处（不超过20℃）保存。（二）溶栓尿激酶尿激酶200万u，半小时静脉滴注。（三）手术治疗1.腔静脉滤网应用腔静脉滤网的目的在于预防其远端的血栓脱落发生肺栓塞，本身不能治疗深静脉血栓，并可能加重DVT，腔静脉滤网的潜在适应症为抗凝禁忌（如抗凝导致严重出血）或抗凝失败的患者，因此不推荐腔静脉滤网作