县医疗保障局上半年工作总结范文和下半年医保扶贫工作计划

县医疗保障局上半年工作总结范文和下半年医保扶贫工作计划县医疗保障局上半年工作总结和下半年医保扶贫工作思路上半年，我局在县委、县政府的正确领导和市医保局的悉心指导下，始终以保障基金安全为中心，以服务群众和监管控费为抓手，扎实推进各项工作，现将上半年工作总结及下半年工作思路总结如下。一、上半年工作开展情况（一）全面落实医疗保障精准扶贫，有效防范因病致贫返贫1.掌握贫困人员动态调整信息，确保xxx%参保。及时与农业农村、民政部门获取贫困人口动态调整信息，加强信息共享和数据比对，确保贫困人口参保率达到xxx%。xxxx年至今，累计新增特困、低保、低边对象xxx人，退出xxxx人，共xxxxx名贫困人口列入基本医保，参保资助金额xxx.x万元。2.全面推进贫困人口医疗费用直接结算。一是优化经办服务流程，积极落实“一站式”结算模式。xxxx年上半年，实现“基本医疗、大病保险、医疗救助”一站式结算xxxx人次，金额xxx.x万元。二是继续推行直接拨付“零次跑”模式，通过系统形成医疗救助个人拨付信息，无需提交申请表、发票等材料，实现医疗救助“零次跑”直接拨付给救助对象达xxx人次，金额xx.x万元。3.全力落实大病保险倾斜政策。积极落实“贫困人口大病保险起付线降低xx%，大病保险支付比例提高x个百分点，取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线”等政策，完成我县困难人员xxxx年大病保险报销核算工作，xxx名符合补差标准的贫困人员共获得补差待遇金xx万元。xxxx年上半年，享受大病保险待遇xxx人（其中困难人员xxx人），xxxx人次，涉及资金xxx万元，较上年同期增长xx.x%，人均减轻负担xxxx元。4.全力落实贫困人口补充医疗保险政策。截止当前，xxxx年低收入农户补充保险惠及xxx人，xxxx人次，减轻贫困人口个人负担医疗费用xx.xx万元，人均减轻负担xxxx元。5.全力落实我县“十免、十减半、两优惠”惠民政策。我县执行惠民医院政策，为特困、低保户提供便捷、价廉的医疗服务。xxxx年至今，累计享受xxx人，xxxx人次，涉及资金xx.xx万元，人均减轻负担xxx元。（二）抓紧抓实抓细疫情防控工作1.政策主导，守好医保“主战场”。一是资金预拨到位，全力减轻医院负担。提前拨付定点救治医疗机构定向资金xxx万元。二是医疗保障到位，全力减轻患者负担。完成xxxx年x月xx日至xxxx年x月xx日新冠肺炎确诊、疑似和硬隔离人员医保费用结算，涉及县人民医院、县中医院、市第二人民医院、x大学医学院附属第一医院及x大学医学院附属第一医院共五家医院，申报及实时刷卡xxx人次，医保基金支出xx.x万元。三是减负、缓缴政策到位，全力减轻企业负担。x-x月，减征涉及企业xxx家，涉及资金xxx.x万元；累计受理医保费缓缴申请xx家。四是人身保障到位，全力解决抗战后顾之忧。累计免费为xxxx名防控一线医护人员、公安干警、乡村干部，及医药机构xxx名复工复产人员办理人身保险。2.落实疫情防控常态化工作。精准服务企业，全体干部化身“防疫指导员”“驻企服务员”“企业代办员”。一是当好定点药店防护的服务员。x月x日，全县xx家定点药店因体温测量仪、消毒液不足等问题申请暂停营业。我局及时与疫情指挥部协调解决，次日x家药店恢复营业，后陆续医疗机构紧张的诊疗环境得到缓解，确保群众正常购药。二是当好合作抗疫的指导员。xxxx年x月xx日上午，按照县委、县政府的最新防控疫情部署精神指示，第一时间组织工作人员对县域内各药店进行巡查指导，要求药店对退烧、感冒类药的出售进行实名登记并及时反馈数据。截至目前，已累计实名登记购买感冒药和退烧药xxxxx人次。三是当好暖心服务的代办员。在严格做好复工复产申请、疫情日常防控等驻企服务指导工作的同时，为驻企企业xx有限公司代跑办理了“口罩银行”口罩申请及退还xxxx个，省外人员返庆车费补贴x人次、新增员工社保卡申请x人次、员工叉车学习对接及报名x人次等。3.多方位优化经办服务。一是日常业务“掌上办”“网上办”，xx个医保事项xxx%实现掌上办，累计办理xxxx件。二是紧急业务“电话办”“微信公众号留言办”，xxxx年至今，累计跨省异地就医备案达xxx条，实现省外就医实时结算xxx人次，较上年同期增长xxx%，涉及医疗总费用xxx万元，医保基金支出xxx万元，较上年同期下降xx.x%。三是非紧急业务“延后办”，零星医疗费用报销由次年x月底延迟到xx月底。四是特殊业务“寄件办”，对医保零星费用等必须提供资料原件的可以快递寄件解决。五是针对特殊人群提供周全服务。落实慢病长处方制度，将患者处方用药量放宽到xx周，以减少患者到医院的次数。（三）主动有为促医改xxxx年上半年，医保基金总收入xxxxx万元，其中城乡xxxxx万元，职工xxxx万元，疫情减征政策影响，收入较上年同期减少xxx万元。财务支出xxxxx万元，较上年同期下降x.xx%；其中城乡xxxx万元，较上年同期下降x.xx%；职工xxxx万元，较上年同期下降x.x%。城乡结余xxxx万元，预计可支付x.xx月，职工结余xxxx万元，预计可支付x.xx月。1.探索实施门诊按人头付费办法。近年来，我县医疗总费用、基金支出逐年上涨，增幅较快，其中门诊支出增长尤为突出，xxxx、xxxx年基金增幅分别达到了xx.xx%，xx.xx%。基于我县门诊基金支出增幅较快，医保基金可支付能力压力较大的情况，我局、财政、卫健达成门诊支付方式改革的共识。年初，我局组织骨干力量组成专班，着手门诊支付方式改革，先后到医共体牵头单位调研座谈，并同县财政局组织召开了两场改革座谈会，充分征求医疗机构和医保监督员的意见，现《xx县县域医共体基本医疗保险基金门诊费用按人头付费办法（试行）》已经由县政府办印发，我局正按方案要求组织实施。2.积极落实住院按DRGs点数法。一是完成住院病案首页数据上传工作，DRG数据系统对数据进行入组审核及反馈；根据全市各定点医疗机构前三年病案数据进行分组，测算点数。二是根据《关于确定xxxx年度全市基本医保统筹基金总额预算方案的通知》文件精神，确定我县医保基金支出总额预算增长率为x%；三是加强培训，确保改革顺利开展。于x月x日，市局领导、业务专家及系统工程师对我县医共体相关领导、各科室负责人共计xxx余人开展住院按DRGs专题培训和现场疑问解答。3.以药品集中采购为抓手，保障群众优质实惠就医。我县于xxxx年xx月xx日开始实施带量采购工作，第一批中选药品xx品种，我县协议采购xx品种，药品价格平均降幅为xx%，预计节约药品费用xxx余万元。第二批中选药品共xx品种，我县协议采购xx品种，药品价格平均降幅为xx%，预计节约药品费用xx万元。降低医保基金支出的同时，减轻百姓药费负担，由其是慢性病患者的用药负担大幅度下降，让百姓获得改革的红利。（四）紧抓基金监管工作不放松xxxx年上半年，共处理定点医药机构xx家，其中暂停医保服务x家，扣回违规金额x.xx万元。网络智能审核违规条数xxxxx条，拒付医保基金x.xx万元。1.进行年度考核工作。xxxx年x月对全县定点医药机构进行年度考核，发现x家定点医疗机构存在违规行为，扣回违规金额x.xx万元，暂停一家医疗机构医保刷卡x个月；x家定点零售药店存在违规行为，扣回违规金额x.xx万元，暂停一家定点零售药店医保刷卡x个月。2.开展“人亡卡活”专项检查。x月至x月对全县定点医药机构进行专项检查，发现xx家定点医药机构存在死亡人员继续刷卡现象，扣回违规金额违规金额xxxx.xx元，其中定点医疗机构x家，涉及违规金额xxx.xx元，定点零售药店x家，涉及违规金额xxxx.x元。对xx家定点医药机构进行通报批评，与负责人进行约谈，单位诚信计分x分等处理；对xx名违规医保医进行医保医生扣x分。3.完成所有定点药店视频监控安装。安装全县定点零售药店、诊所视频监控共计xx家，实现全时段、预防性监管。（五）坚持将优化服务落实到时时处处事事中1.专心提升线上办。以努力实现医保经办服务办件线上受理率xx%以上为目标，建立医保“网上办”“掌上办”工作月通报制度，对网上办件总量、窗口网上办件占比、网上办件质量等工作进行监测统计，推动医保自身经办理念从线下服务向线上服务的转变。2.暖心做细线下办。一是对前来大厅办事的群众，咨询办理事项，对使用智能手机顺畅人员进行一对一指导办理，实现往后办事“不见面”“零次跑”。二是自助服务机进驻医保大厅、xx街道、xx街道、xx社区等服务网点，方便群众就近自助办理。三是“雷锋式”医保服务移动驿站流动办，联合巡回诊疗车送诊疗下乡服务，开展跨省异地就医现场办理，基本医保、大病保险、医疗救助等政策宣传。3.细心推进商保合作。引入市场机制，加强与xx公司的合作，利用xx公司完善的市场服务网络和健全的风险控制机制，按照“利润适度，风险共担”的原则，在大病保险由xx公司承保的基础上，将高额统筹医疗费用经办业务推向市场，实现政策性保险与xx公司的有机结合。4.用心提升经办能力。将xx项办理事项的办事流程、所需材料、注意事项等整理汇总成册，下发至各乡镇街道及医疗机构医保经办窗口，通过微信、钉钉等加强学习交流。开展大厅轮岗学习，各乡镇街道医保业务专干到大厅现场学习，切实提升服务水平。二、存在的问题1.基金监管有待加强。专项检查力度有待加强，网络智能核实疑似违规行为难度大，核查力量弱。拒付的医保基金，医疗机构在医生工资中扣除，部分不理解政策的医生和患者会直接到医保局投诉，妨碍审核工作，扣款难度大。2x.信息化建设有待加强。一是医保平台低保低边特困人员名单通过省医保、市民政推送后更新，存在名单滞后一个月情况，可能导致当月退出人员刷卡结算享受“一站式”救助。二是惠民医疗收费系统数据更新不及时。“十免、十减半、两优惠”的惠民医疗政策不能及时兑现，需后续补发。3.“网上办”“掌上办”推广存在难度。医疗费零星报销和医疗救助办件量较大，但“网上办”“掌上办”均需个人账号登录，且办事群众普遍存在年龄偏大、“触网”率低、文化综合素质偏低、办理条件受限（手机“老人机”）等问题，致使推广难度大。三、下半年工作计划下半年，我局将以“重要窗口”的意识、“重要窗口”的标准、“重要窗口”的担当，围绕“六稳六保”，坚持在医保扶贫、疫情防控、支付方式改革、基金监管和优化服务等重点工作上下功夫，当好“重要窗口”的建设者、维护者、展示者。1.坚持做好省、市医保重点工作。一是做好困难人员医保参保工作，确保xxx%参保，医疗救助应救尽救，提升城乡贫困人群医疗综合保值率。二是做好长期居住外地和境外的市民及在校学生、新业态就业人员等重点人群的精准扩面工作，确保全年完成基本医疗保险户籍参保率xx%的目标，参保率相比上年争取做到只增不减。2.坚持做好疫情防控日常工作。继续守好单位自家健康门，企业驻企服务门和定点医疗药店防控安全门等“小门”防控工作。3.坚持做好医改相关工作。一是结合DRGs付费改革的推进，基金支付审核从单一的微观明细审核向宏观的过程审核过渡，建立大额争议费用会审机制和结果报告制度；二是实施好门诊按人头付费改革；三是继续做好药品集中带量采购工作，全面落实民营定点医药机构进入省药械招采平台采购。4.坚持做好基金监管。一是开展乡镇卫生院专项检查，对“进、销、存”情况开展全面检查。二是联合县市场监督管理局，在全县范围内联合开展“双随机、一公开”专项检查，完成医保定点民营医疗机构和定点零售药店xxxx年x月x日以来医疗保障和医药价格政策执行情况现场检查工作。三是加强《x省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》宣传，继续做好打击欺诈骗保相关工作。四是打造医保纪检“联手共治”新模式，严明机关事业单位参保人员使用医保基金“九不准”。五是加强智能网审工作，开展专项审核工作。六是实行基金运行每月分析，提前做好风险预判。5.坚持做好医保经办服务工作。一是进一步推动“雷锋式”医保服务进定点医药机构工作。二是加强服务事项延伸至乡镇街道的指导服务工作。三是突破难度，加强“网上办”“掌上办”的推广使用。