医院感染管理科工作手册(印刷稿)（DOC72页）

1医院感染管理工作手册年度科室性质2目录1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员……………………12、医院感染管理临床一级质控小组人员职责………………………23、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案………………54、医院感染管理质控督查表………………………………………65、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表………………….86、七步洗手法考评标准…………………………………………107、科室医院感染管理年度工作计划……………………………118、科室医院感染管理知识培训年度计划…………………………139、院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录………………..…1410、职业暴露登记表……………………………………………….1511、有关事宜记录单……………………………………………….1612、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表…………………….1713、医院感染病例登记表…………………………………………..2014、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表（月）…………………2315、医院感染管理持续改进质量记录（月）……………………….2416、科室人员医院感染管理相关知识培训记录（月）……………..2517、科室医院感染质控小组会议记录（季）………………………3018、医院感染防控知识考试成绩单（季）……………………………3119、保洁员医院感染管理相关知识培训记录（季）…………3220、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录（季）…………3321、科室医院感染管理年度总结…………………………………6422、环境卫生学监测项目及时间安排………………….…………6623、环境卫生监测报告单粘贴处…………………………………….693医院感染管理三级组织结构注：1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担任，为第一责任人；副组长由护士长或副主任（无护士长时）担任；科室指定一名质控医生和一名质控护士。医院感染管理临床一级质控小组人员科室：年度：组长：副组长：质控医生：质控护士：医院感染管理委员会（三级）（院领导院感科各科负责人）医院感染管理办公室（二级）（院感科）医院感染管理质控小组（一级）（科主任护士长质控医生质控护士4临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。二、负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。三、认真填写《医院感染管理工作手册》，及时记录本科室培训、督查感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。四、监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术，规范各项工作流程，并建立无菌物品使用登记制度，要求规范记录。做到物品使用与操作具有追溯性。五、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时采取有效控制措施。六、负责把好医院感染诊断关，督促主管医师及时填报医院感染病例上报登记表、科室登记及讨论记录，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。掌握本科院内感染率及常见病原菌。七、发现医院感染集聚、可疑或医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。八、指导本科室合理使用抗菌药物，规范围手术期预防性用药，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。九、负责监督本科室人员严格执行手卫生规范，并做好相关记录。十、负责本科室实施侵袭性操作评估与次数统计，并每月上报医院感染管理科。配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作和其它临时性工作。十一、严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。十二、负责本科室紫外线强度监测及环境微生物监测记录。十三、严格按照规定做好医疗废物分类、处置、登记工作。记录本保留3年。5科室医院感染防控管理小组组长职责一、组长（科主任或科室责任人）为本科室医院感染管理第一责任人。二、全面负责并安排、布置本科室医院感染管理日常工作。三、负责检查、督导本科室是否严格执行医院感染管理法律法规、管理规范、工作标准、技术指南、操作流程及各项管理制度的落实。四、负责组织或督促本科室医务人员进行医院感染管理相关培训与考核。五、加强本科室医院感染重点环节管理，对发生的医院感染及多重耐药菌感染病例督促上报并随时监控，负责本科室医院感染集聚、疑似暴发或暴发的报告与处置工作。负责组织讨论有价值感染病例。六、负责本科室抗感染药物合理使用，减少多重耐药菌产生。七、负责每季度召开本科室院感质控小组会议，研讨本科室质控存在的问题及整改措施落实情况。科室医院感染防控管理小组副组长职责一、由护士长或副主任担任。负责协助科主任或负责人做好各项感染防控质控工作。二、负责检查督导本科室医务人员知晓医院消毒隔离、灭菌原则、无菌技术操作规程与医疗废物管理等医院感染相关规章制度情况。三、负责检查督导本科室清洁、消毒、灭菌、隔离、防护措施落实。四、负责本科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测。五、检查督导本科室医院感染和多重耐药菌感染防控措施的落实。六、检查督导本科室工作人员手卫生规范实施。七、组织本科室医务人员、保洁员、实习及进修人员等进行医院感染管理相关知识培训与考核。八、协助科主任每季度召开小组会议，分析本科室医院感染管理中存在的问题，并提出改进措施。6科室医院感染防控兼职医生职责一、在质控小组组长、副组长带领下，负责本病区感染监控工作。二、督导各项医院感染预防和控制相关制度及措施的落实。三、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊；负责督促有价值感染病例讨论病，并做好记录。四、负责督促本科医师及时上报医院感染和多重耐药病例；五、负责医院感染数据统计、上报及感染环节监测。六、掌握本科室医院感染率、高发部位、病原体特点及耐药率；分析感染原因，采取有效措施，降低医院感染率。七、协助本科室医院感染管理相关知识培训与考核。科室医院感染防控兼职护士职责一、在组长、副组长带领下，负责本病区感染监控工作。二、督导各项医院感染预防和控制相关制度及措施的落实。三、督导本科室清洁、消毒、灭菌、隔离、防护、手卫生措施的落实。四、负责本科室消毒灭菌效果及环境卫生学监测。五、协助本科室医院感染管理相关知识培训和考核。六、协助进行医院感染管理相关文件及质控资料的收集整理。七、负责对本科室保洁员、实习/进修、试用期人员等进行医院感染防控知识培训与工作指导。八、协助医院感染专职人员开展医院感染专题研究工作。九、对陪护、探视者进行卫生学管理。7医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案一、医院感染管理小组要认真履行职责。每月要按照《医院感染管理质量标准》逐项自查。对工作中存在的问题做好记录并认真分析原因，制定改进措施，及时整改，有跟踪检查结果，避免同样的问题多次出现。本次持续改进成效自查表于下月的7日前交医院感染管理办公室1份。二、各科根据本科工作实际，结合感染管理应知应会内容制定培训计划并实施。每季度考核一次（有试卷，有成绩）。三、加强手卫生管理：1、组织本科各类人员进行手卫生培训、演练，人人过关。在诊疗与护理过程中严格执行手卫生指征。2、各科小组每月对本科室人员进行手卫生依从性、正确率、知晓率调查，有具体数据（每月报医院感染管理办公室），每季度调查覆盖本科室全部工作人员。3、各洗手池配置设施符合要求（水龙头、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶、洗手图示）。4、各病区走廊、隔离病室或隔离床、重症监护床和各治疗车、换药车、护理车等每车配备手消毒剂。四、加强多重耐药菌感染管理。微生物实验室检出‘多重耐药菌’按‘危急值’报告，各科室按照《多重耐药菌医院感染预防与控制操作流程》落实防控措施。主管医生下隔离医嘱，护士贴标识，科室采取隔离、消毒等防控措施，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐药菌传播。五、加强重点部位感染防控，落实重点部位（下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、呼吸机相关性肺炎）感染防控措施。发生重点部位医院感染时，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施。六、按照医院消毒、灭菌效果监测要求，有计划的进行本科室各项采样监测，超标项目追溯原因，及时整改并复查。七、对上级督导检查和本院二级质控中发现的问题写出整改报告并积极整改。同时将存在问题的原因分析和整改措施记录于《医院感染管理工作手册》内。八、每季度召开小组会议，进行阶段性总结，讨论、分析本科室医院感染和多重耐药菌感染发生原因及质量管理工作中存在的问题，并提出具体改进措施。8鹤壁爱民医院医院感染管理质控督查表项目督查标准分值院感质控管理5分1、科室有院感管理质控小组与职责12、有院感防控规章制度，并按规定落实13、定期开展消毒与灭菌监测，各种登记符合要求14、定期开展消毒隔离与无菌技术培训15、规范消毒产品进货检查验收和使用管理，科室不得私进医疗物品1院感培训学习7分1、医务人员按规定参加院感培训，熟练掌握院感防控隔离措施、职业暴露防护等基本防控知识42、科室院感防控学习记录，1次/月13、科室全员参加全院院感考试，2次/年2院感病例上报4分符合医院感染诊断标准的病例，24小时内上报，发现多重耐药菌感染病例，立即上报，特殊感染病例按规定时间及时上报，杜绝漏报。4多耐管理5分1、防控和隔离措施符合要求，标识清楚。32、按规定填报资料齐全。2消毒监测9分1、科室使用中的消毒剂有开启时间，在有效期内使用；生物监测合格，1次/季，有监测报告。5监测结果。2、紫外线消毒符合规定，有记录；灯管按时擦拭；辐照强度按时监测。4一次性医疗用品使用5分1、在有效期使用，不得重复使用22、包装完好无破损，标记清楚13、注射器、输液器等一次性物品使用符合要求，用后分类处置2无菌物品使用5分1、无菌物品存放符合要求，在有效期使用22、包内有化学指示卡，包外有灭菌标识，灭菌日期等13、无菌物品（棉签、棉球、纱布等）一经打开，做好标识，在24h内使用。无菌物品污染时不得使用，按规定处置。2手卫生与无菌操作10分1、按规范洗手，掌握洗手指征，22、严格执行无菌操作规程，着装符合要求23、注射一人一针一管一手消24、止血带一人一带一消15、16、重复使用的梅花针、三棱针等用具一人一用一灭菌17、一次性针灸针一穴一针一用1药品管理5分1、无过期药品，在有效期内使用12、抽出的药液、开启的静脉输注液体，必须注明开启时间，在2h内使用23、各种抽吸的溶媒，使用期不超过24h14、贵重、毒、麻药品分类放置、有登记、专人管理1项目督查标准分值9治疗准备室管理20分1、治疗准备室、治疗室、处置室布局合理，分区与标识明确，室内设流动洗手池、洗手液、干手设施（用品），速干手消液；灭菌、清洁物品、外用消毒剂分类分柜存放；环境清洁无肉眼可见灰尘；定期消毒并有记录22、医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒，着装规范23、接触皮肤、粘膜的器械必须消毒，一人一用一消毒24、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，一人一用一灭菌25、配药、皮试、胰岛素注射严格执行注射器一人一针一管一用16、多剂量用药或加药时，保证一人一针一管一用，严禁重复使用针头和注射器27、抽出的药液、开启的静脉输入液体，注明开启日期和时间，放置时间超过2小时不得使用18、无菌物品（棉签、棉球、纱布、无菌巾等）一经打开，做好标识，在24h内使用19、有消毒、灭菌记录110、开展消毒与灭菌效果监测，结果不达标时有整改记录111、使用的消毒与灭菌产品符合国家规定112、消毒剂开启后标明时间，在72h内使用113、治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区114、无菌镊罐（干缸）无菌巾等有效期为4h，应有标识115、进入病房的治疗车、换药车、抢救车应配有手速消毒剂，用后应清洁消毒后方可再用1病室管理15分1、病床应湿式清扫一床一巾一消毒22、病室床头柜一桌一抹布一消毒23、连续使用的氧气湿化瓶24h更换一次，消毒后干燥备用14、各种导道、引流管、