妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册(XXXX版)XXXX0105

湖南省妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册湖南省妇幼保健院信息管理科刘智昱电话：0731-8433214213787087513E-mail:[e-mail]号:315038356内容提要•背景•目的•评分方法•督导流程•督导评估表一、背景质量控制是妇幼卫生监测的核心内容，是保证监测质量，促进监测工作制度化、规范化、科学化的重要手段。2009年，全国妇幼卫生监测办公室制定了《妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册（试行）》，为各级部门开展年度质控提供了良好的评估工具和指南，为规范监测流程、提升数据质量起到了积极的作用。☆监测项目扩展☆领导不断重视☆组织管理健全☆三级监测网建立完善新形势下的妇幼卫生监测体系为质量控制工作提出了更高的要求，赋予了新的使命。监测流程规范监测体系完善☆监测制度完善☆监测流程规范☆监测工作有效运行☆监测内涵延伸☆监测事件转化☆监测范围扩展监测项目出生缺陷医院监测孕产妇死亡监测5岁以下儿童死亡监测出生缺陷人群监测危重孕产妇监测儿童营养与健康监测孕产妇死亡监测5岁以下儿童死亡监测出生缺陷人群监测出生缺陷医院监测二、目的1.促进各级机构严格按照监测方案要求，进行数据收集、上报、审核、死亡评审等各项工作。2.提高监测表卡上报的及时性、完整性。3.提升监测数据的可靠性、准确性和利用度。4.为各级妇幼保健机构开展质量控制提供督导工具和参考指南。数据开发利用监测数据质量提高监测流程规范、运行良好监测体系、制度完善组织经费管理5432第1层次督导手册（试行）督导手册（2014版）实现投入-产出、过程指标-结局指标的转变。实际得分奖励分分数体系三、评分方法满分100分，各级机构实际得分加权可得到市、县级最终得分。鼓励性得分，不计入总分，但为总结评估提供参考。市级实际得分县级实际得分乡级实际得分村级实际得分市级县级乡级村级现场督导实际得分如本次督导，未抽查危重孕产妇监测医院、儿童营养与健康监测或出生缺陷人群监测点，各级所占分值及实际得分的计算公式为：级别得分危重孕产妇监测儿童营养与健康监测出生缺陷人群监测市级所占分值6.256.757.75实际得分得分÷（100-6.25）/100得分÷（100-6.75）/100得分÷（100-7.75）/100县级所占分值6.55.56.5实际得分得分÷（100-6.5）/100得分÷（100-5.5）/100得分÷（100-6.5）/100乡级所占分值02316实际得分--得分÷（100-23）/100得分÷（100-16）/100村级所占分值02016实际得分--得分÷（100-20）/100得分÷（100-16）/100市地州级最终得分=地市级实际得分×30％＋区县级最终得分的平均分×70％区县级最终得分=区县级实际得分×40％＋街道（乡镇）实际得分的平均分×40％＋居委会（村）实际得分的平均分×20％最终得分1.根据检查结果，对各级进行量化评分。2.根据漏报调查结果，填写各监测网的质量调查表。对市级、县级、乡级、村级的妇幼卫生监测工作进行检查。1.填写《监督指导与评估反馈表》，分别对抽查县、市进行反馈。2.督导的所有原始资料归类存档。督导四、督导流程评估反馈查阅资料访谈负责人员漏报调查开展各监测网的数据漏报调查和表卡质量检查。访谈卫生局、妇幼保健机构的领导及相关负责人。督导方法查阅卫生局、妇幼保健机构的相关文件、财务凭证及监测资料。孕产妇、儿童死亡监测漏报调查流程图（城市）孕产妇、儿童死亡监测漏报调查流程图（农村）危重孕产妇医院监测漏报调查流程图儿童营养与健康监测漏报调查流程图指标体系五、督导评估表市级督导评估表县级督导评估表乡级督导评估表村级督导评估表市级督导评估表-指标体系一级指标二级指标项目数得分合计奖励分一、组织管理情况领导组8144相关文件0考核2经费分配0经费使用1二、体系建设情况制度265107统一登记本0人力资源5三、监测工作相关活动培训236440质控14年会4孕产妇死亡评审10新生儿死亡评审8出生缺陷诊断2四、资料及数据情况纸质资料保存334302纸质表卡上报及时性4网络数据上报完整性6网络数据审核及时性6网络数据审核质量6信息化建设0信息安全4五、质量控制主要结果2分/6网612120合计10013县级督导评估表-指标体系一级指标二级指标项目数得分合计奖励分一、组织管理情况领导组10174相关文件0考核2经费分配3经费使用1二、体系建设情况制度215.597统一登记本0人力资源3.5三、监测工作相关活动培训226410质控10年度工作情况3例会4孕产妇死亡评审8.5新生儿死亡评审7.5出生缺陷诊断2四、资料及数据情况纸质资料保存345312纸质表卡上报及时性5网络数据上报完整性6网络数据审核及时性6网络数据审核质量6信息化建设0信息安全3五、质量控制主要结果2分/6网612120合计10013一级指标二级指标项目数得分合计奖励分一、体系建设情况村医比例45130人力资源8二、监测工作相关活动培训296530例会6质控14儿童死亡6孕产妇死亡6出生缺陷人群监测6儿童营养监测9三、资料及数据情况原始数据收集153340纸质资料保存15网络数据录入及时性4网络数据完整性4网络数据正确性4信息安全4合计1000乡级督导评估表-指标体系村级督导评估表-指标体系一级指标二级指标项目数得分合计奖励分一、村医基本情况承担工作24160熟悉程度12二、监测工作相关活动数据采集、登记、核对和上报1418640例会12儿童死亡7孕产妇死亡7出生缺陷人群监测8儿童营养监测12三、资料及数据情况纸质资料保存412200合计1000区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表一、组织管理情况督导部分评估部分项目内容结果得分奖励分编号评分备注及说明有（是）无（否）领导组领导小组，成立时间3A1①有0.5分②无0分如果小组关键成员调离相关岗位，而未及时更换小组名单，不给分。技术指导小组，成立时间3A2①有0.5分②无0分相关文件多部门联合发文促进妇幼卫生信息工作开展：颁布时间部门、、3A3奖励分2分考核卫生行政部门将妇幼卫生监测工作情况纳入监管和考核3A4①是1分②否0分查阅相关考核文件业务部门将妇幼卫生监测工作纳入绩效考核3A5①是0.5分②否0分将妇幼卫生监测指标纳入政府年度考核目标3A6①是0.5分②否0分督导部分评估部分项目内容结果得分奖励分编号评分备注及说明有（是）无（否）经费分配资金管理文件或制度3A7①有1分②无0分查看并复印相关文件经费分配计划分配合理（乡村级有监测经费）3A8计划：①有1分②无0分合理：①是1分②否0分区县级投入监测经费3A9奖励分2分经费使用经费专款专用上级经费到位时间：3A10①是1分②否0分将经费分配表与实际使用情况进行核对区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表二、体系建设情况区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表督导部分评估部分项目内容结果得分奖励分编号评分备注及说明有（是）无（否）制度妇幼卫生信息逐级报告制度3B1①有0.5分②无0分妇幼卫生信息医院报告制度3B2①有0.5分②无0分高危儿童和孕产妇追踪制度3B3①有0.5分②无0分孕产妇死亡评审制度3B4①有0.5分②无0分5岁以下儿童死亡评审制度3B5奖励分1分新生儿死亡评审制度3B6①有0.5分②无0分围产儿死亡评审制度3B7奖励分1分出生缺陷诊断制度3B8①有0.5分②无0分儿童营养与健康状况随访制度3B9①有0.5分②无0分质量控制制度3B10①有0.5分②无0分监测数据网络直报管理制度3B11①有0.5分②无0分信息安全管理制度3B12①有0.5分②无0分例会制度3B13①有0.5分②无0分督导部分评估部分项目内容结果得分奖励分编号评分备注及说明有（是）无（否）全县统一登记本住院分娩登记本3B14奖励分2分如全省/全市有统一的登记本，县级遵照使用即可得分。医疗机构出入院登记本3B15奖励分2分医疗机构死亡登记本3B16奖励分1分人力资源负责监测工作共人3B17①≥2人1分②＜2人0分负责人监测工作平均年限年3B18①≧3年0.5分②2年～3年0.5分③＜2年0分单位是否给予每周从事监测工作的时间，即单位明确规定或安排监测人员处理监测相关业务的时间，小时/周3B19①是1分②否0分新任县级监测人员接受岗前培训：是否3B20①是0.5分②否0分业务人员按要求参加培训或年会：是否3B21①≥2人0.5分②＜2人0分培训仅限于妇幼卫生信息相关培训内容区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表三、监测工作相关活动督导部分评估部分项目内容得分奖励分编号评分备注及说明培训情况开展妇幼卫生监测相关业务培训（年会除外）：是否，班次人次培训内容、、参加人次：县级，乡级，村级3C1开展培训：①是（六网6分，五网5分，四网4分，三网3分，两网2分，一网1分）②否0分查看培训通知、日程和签到表质量控制情况质控是否由卫生行政部门下发正式文件：是否3C2①是1分②否0分查看相关文件平均每年督导次，督导儿童死亡监测乡个，单纯孕产妇死亡监测乡个督导乡数个，覆盖率%危重孕产妇监测医院所，其中督导所3C3符合《中国妇幼卫生监测工作手册》要求：①是3分，如区县、乡、村级任一级未达到抽样比例扣0.5分②否0分督导危重孕产妇监测医院1分须按照《中国妇幼卫生监测工作手册》的流程组织开展，且进行多部门的数据核对。是否与相关部门机构核对数据：是否部门：公安、计生、疾控、民政、医院3C41个部门1分，2个部门2分，3各部门3分，≥4个部门4分，未核对0分查看各部门数据的原始个案记录有无质控报告：有无3C5①有0.5分②无0分查看当年质控报告报告是否递交上级主管部门：是否3C6①是0.5分②否0分区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表督导部分评估部分项目内容得分奖励分编号评分备注及说明年度工作完成情况年终总结：有无3C7总结：①有1分②无0分有无年度分析报告：有无报告发放至乡镇：是否3C8报告：①有1分②无0分发放：①是1分②否0分例会情况召开次/年，平均月一次3C9①1次/季2分②1次/半年1分③1次/年0分有无例会记录：有无3C10①有0.5分②无0分查看记录与签到册是否对乡镇监测人员反馈信息：是否3C11①是1分②否0分年终是否总结全年工作3C12①是0.5分②否0分查看记录与签到册区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表督导部分评估部分项目内容得分奖励分编号评分备注及说明孕产妇死亡评审评审次全县孕产妇死亡例，评审例3C13每半年一次评审：①是0.5分②否0分评审病例占所有病例的比例：①100%3分②80-99%2分③60%-79%1分④＜60%0分如本年无孕死，则填前一年的情况专家人，学科/部门、、3C14≥3个学科/部门专家参加：①是1分②否0分评审总结报告：有无是否提交上级卫生行政部门：是否3C15①有0.5分②无0分①是0.5分②否0分医疗机构是否提供原始病历：是（%的评审材料有原始病历）否3C16①≥80%的评审材料有原始病历1分②＜≥80%0分查看县级评审相关资料有无资料质量个案调查资料有无好中差个案评审资料有无好中差评审总结报告有无好中差评审结果反馈记录有无好中差3C17①好2②中1③差0质控前查阅数据、报告区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表督导部分评估部分项目内容得分奖励分编号评分备注及说明新生儿死亡评审是否开展区县级新生儿死亡评审：是否评审次数次评审专家人，学科构成、、3C18评审：①是0.5分②否0分≥3个学科/部门专家参加：①是0.5分②否0分国家级监测点符合评审条件的新生儿死亡例，评审例将疑难病例上报地市（省级）：是（例）否3C19评审病例占所有病例的比例：①100%3分②80-99%2分③60%-79%1分④＜60%0分上报：①是0.5分②否0分评审总结报告：有无提交上级卫生行政部门：是否3C20①有0.5分②无0分①是0.5分②否0分有无资料质量评审分析报告有无好中差评审总结报告有无好中差评审结果反馈记录有无好中差3C21①好2②中1③差0质控前查阅数据、报告出生缺陷诊断是