佛教禅观与心理治疗第五次会议

1佛教禪觀與心理治療第五次會議佛教禪觀與主流心理治療的結合--從MBCT的發展談起會議記錄時間：2007年12月1日報告人：黃創華一、林朝成老師引言：討論佛學中心設置辦法草案推動專題教學研究社群，並與相關研究機構交流合作，成大佛學研究中心做為南部相關教學研究的平台。二位新成員：1、葉醫師（成大醫院精神科醫師）2、龔雋（廣州中山大學教授）二、黃創華老師報告（一）憂鬱症的基本認識MBCT是西方的方式，提供我們佛教禪觀與心理治療研究的思考方向。此報告以憂鬰症為主題。憂鬰症的基本特徵是高流行率、高自殺率，高功能喪失（高失能）、高痛苦指數，目前是二十一世紀第三大殺手，有學者說可能成為第二殺手。與國外相比，台灣狀況較輕，根據1997年統計憂鬱症的終生盛行率：美國4.4％、加拿大8.6％、波多黎各4.6％、南韓3.4％、台灣（都市）0.9％、台灣（鄉鎮）1.7％、紐西蘭12.6％，從數據顯示。憂鬱症在國外相當嚴重，目前一直在找方法解決。我目前的疑惑是，目前對於憂鬱症只能在下游改善，不能從上游阻止憂鬱症的發生，也很少從這個面向討論。先以故事呈現台灣憂鬱症情形，卅多歲的月心（筆名）由知名大學畢業後前往法國深造，就在快拿到博士學位時，因憂鬱症一度流浪街頭，「忘了我是誰？」她的母親勇敢地隻身到法國接回愛女，六年來陪女兒走出情緒陰霾。母女寫出她們的故事，賺人熱淚。這對母女的作品蒐錄在火鳳凰文教基金會剛出版的「浴火鳳凰─釋放憂鬱的靈魂」一書中。月心以「醉過方知酒濃，愛過始知情深」，在基金會第一屆「浴火重生」另類文學獎榮獲第二名；她的母親以紫雲筆名發表「蒙塵的掌上明珠」獲得佳作，與其他個案的八篇作品結集成書。2月心是高雄仁愛之家附設慈惠醫院的病友，她從小學業優異，跳級完成大學畢業所需的學分，原可直升研究所；但她選擇到法國留學，順利獲得生化碩士、並成為博士候選人。「我其實潛意識裡只想畫畫、成為畫家，讀書只為了替家人爭光、出一口氣」，原來她的父親曾被冀望成為留學生，未實現願望，只好由她延續父親未竟心願。留法期間，她愛上指導教授，曾掙扎於學業與愛情之間，最後選擇離開教授，隻身前往巴黎攻讀博士。不幸在過程中憂鬱症發作「當生命中的愛和智慧找不到出口，或許獨自踏上流浪的旅程，才能頓悟」，不久她病倒街頭，成為遊民，在巴黎兩次入院，第二次住院時，駐法代表處以最速件，要求她的母親接女兒回台灣。她回國歷經長期醫療及宗教（基督）教力量協助，（以往的她總是強迫自己做不願做的事情）最後在繪畫上找回信心，六年後才恢復跑步和游泳習慣底下是她媽媽的心聲：「個性裡有一優點，一件事情一旦開始了，她一定鍥而不捨做到底，做盡最後一個細節，且力求完美；她的個性好強、冷靜、內斂、睿智、如此的個性，讓她體驗了常人所不能忍受的孤單，好朋友不多，經常來往的，都是從小到大在一起的同伴。」過度求完美是憂鬱症患者共同處。憂鬱症是慢性且易復發的疾病，今天介紹的模式，目的在避免復發，此模式被證明，它比其他模式更有效率阻止復發。（二）MBCT發展過程MBCT主要由這三位Z.V.Segal,J.M.G.Williams,J.D.Teasdale（皆是英國精神科醫師）發展出來，他們皆是認知治療的主要先進（認知治療學院的創始會員），他們提出憂鬱症的傳統主要療法有藥物治療、行為療法、社交技巧訓練、認知療法、人際療法。這些都對憂鬱症很有幫助。但因憂鬱症是慢性易復發的疾病，MBCT目的在尋找怎樣避免憂鬱症再復發，他們是從憂鬱復發的心理機轉去探討。傳統「認知療法」認為想法（認知）可以影響情緒，治療上多由此入手，有最多的研究證明，也比較容易做實驗，若患者想法能改變，則憂鬱症可以改變，認知療法也有很多派，基本都認為認知可以影響情緒，如鄭石岩教授著作《換了想法會更好》。新發現認為，悲傷情緒也可以喚起憂鬱想法。臨床發現，患者恢復之後，在大腦顯示的負面認知與常人沒有太大差別，但他們還是會復發，這是值得研究的方向。另外的研究資料表明，認知反應性是有累加效應的，抑鬱的每一個階段都會增加下一階段的認知反應性。發現憂鬱症者有Ruminative的狀態，會一直反覆想，在這情況下，一類的人會將注意力移向自身，另一類人則把注意力投向外部世界。Nolen-Hoeksema將第一種反應方式稱為“反芻思慮反應方式風格”，這有一量表供他們填寫，例如，“分析近來發生的事情，試圖理解為什麼會憂鬱”或者“思考一下自己是怎樣感受到消極和被動的”。另一種是“試圖在情境或者在已經學會的東西中找出積極的東西”或者3“做一些自己喜歡的事情”。有反芻思慮的人，會很想去控制，愈想愈做不到，開始自卑，使心情變差，變成負向螺旋，造成憂鬱症復發，底下有一個例子：瑪麗剛剛下班回家，疲憊不堪。她想看一晚上的電視來放鬆自己。就在這個時候，電話錄音裏的留言告訴她丈夫會晚一會回家。她感到失望、憤怒、煩躁不安。她想起了這個月的早些時候曾發生過同樣的事情。一種丈夫對她不忠的感覺油然而生。她企圖擺脫這個念頭，但是卻想起了電話錄音背景裏的一些（女人的）笑聲，這使得她腦海裏的畫面更加栩栩如生。瑪麗感到噁心。但這一切並沒有結束。她腦海裏快速閃過能想像得到的將來生活的畫面：分居、會見律師、離婚、搬家以及以後貧困不堪的生活。隨著憤怒轉變為憂鬱，她感到煩躁，並回憶起過去被拒絕和孤獨時的日子。瑪麗“知道”（患者會自己認為他知道）她和丈夫的一些共同的朋友不想再瞭解有關她的事情了。淚水盈滿了瑪麗的眼眶，她要想清楚自己該怎麼辦。她決定外出散步，並想明白自己為什麼總是以這種方式來反應（遇到的事情）。這一方法與中斷反芻思慮很有關係，MBCT運用中止反芻思慮，會慢慢使人從反芻思慮中拉出來，認知療法則視“distancing”or“decentering”為一中介因素，例如他會用一些方法幫助病人看清楚他的想法是錯誤的，它的重點放在認知內容的改變。但他們也發現，當憂鬱症發作時，他已經做不到這一層了。MBCT發現中斷療法本身就具有力量，應加強，不止是一個中介或過度而已，JonKabat-Zinn（美國）提出用一特別的有目的而當下，非判斷的注意方式。JonKabat-Zinn的專長是減壓療法。1992年，英國MBCT與美國JonKabat-Zinn合作，並於2002年出書。JonKabat-Zinn提出，減壓治療中心的工作人員都一致強調了指導教師自己進行心智覺知冥想訓練的重要性，不能像傳統治療師居於導師的地位。輔導病人從doing的模式改成being的模式。（3）MBCT八週課程概要1、第一週課程（「自動導航」的辨識）第一週是自我導航，JonKabat-Zinn的授課一次三小時，在英國改成一次2.5小時，共8次20小時（以團體時間不算長，效果顯著），是以問題解決為中心的方法（與佛教禪修不同），而密集團體與週期團體作用也不同，他的方式是以傳統治療與認知行為治療的模式，課程保密。一開始用葡萄乾練習專注，並加以討論，再進行軀體掃描，如想像呼吸到哪裡，慢慢掃描全身。這與傳統密集禪修不同，一般禪修先修止，此治療先修觀，因為憂鬱症很容易遇到難過時候，若只修止，仍不能解決其問題，這個療法認為針對問題處理比較重要，先修觀，其次再修止。另外很強調日常生活的正念練習，回家做功課，再回來討論，最後是2-3分4鐘專注呼吸，結束本次。2、第二週課程（去除障礙）患者常思考行事的正確性，思考﹛我這樣做對不對﹜。第二次課程先軀體掃描練習、家庭作業回顧、想法和情感練習，愉快事件日曆。學習分辨想法和感覺。想法和情感練習，例如想像走在路上，若與認識者揮手，而對方無反應就走過去了，此時患者有何想法？愉快事件日曆，是去注意生活中有什麼事是愉快的。這是養成病人常記住愉快的事件。3、第三週課程（覺知呼吸）第三週集中在覺知呼吸，5分鐘看聽練習，從看窗戶中，練習完全沒有聯想的，只是單純的看，或是單純的聽，接下來是30-40分鐘正念覺知，運用強念的軀體感覺，單純地覺知身體感覺。`4、第四週課程（練習當下）先5分鐘看聽，40分鐘覺知呼吸，回顧作業，學習了解自動思維，看錄影帶討論，加入詩歌方式體會某種心境，〈野天鵝〉：「你不必做得很好。你不必跪行在綿延百里的沙漠中，不停的懺悔。你只需讓你柔軟的身軀喜愛它所喜愛的一切等等。」要病人學習接納一切。5、第五週課程（允許順其自然）40分鐘正念覺知，閱讀的Rumi（回教詩人）的詩﹛客房﹜：「人是一間客房。每天早晨都有新來的客人。快樂、沮喪、卑鄙，一些瞬間的意識就像一個不曾預料的客人那樣來了。歡迎並且招待所有的人！即使他們是一群悲傷，他們掃蕩了你的房子，搬光了你的傢俱。然而，還是得熱情地對待每一個客人。他也許會因為某些新的喜悅而把你清空。齷齪的想法、羞恥、怨恨。在門口碰到了他們，笑臉相迎並邀他們進門。無論是誰來了都要滿懷感激，因為他們每一個都是來自遠方的領路人。」運用詩詞帶領新的意境和態度。6、第六週課程（體會想法≠事實）體會想法不是事實，也為課程準備結束（處理準備分離），從事情緒、想法和觀點的選擇練習，認識到想法、感覺就像瀑布一樣，我們只是站在瀑布後面去看它，（1）在意識領域中單純地注視自己想法的出現與消失，不帶任何感情色彩。（2）觀察自己所有的想法，特別是負性想法，把它當作心理事件而不是事實。5也許特定的想法“事件”的確常常與強烈的情感相聯繫，因此把它想成事實很有誘惑力。但是即使是這樣，它的真實程度和應對它的方式仍然由你來決定。（3）在紙上寫下你的想法。這在某種程度上可以讓你在看待它們時較少存在情緒和抵制。存在這種想法和寫下它之間的間隙也可以讓你有片刻時間去反思它的含義。（4）問自己以下問題：“這些想法只是自動跳入我腦海裏的嗎？”，“它符合當前事實嗎？”，“關於它我有什麼問題可以問？”7、第七週課程（照顧自己）如何更好的善待自己，照顧自己，思考什麼方式對自己有好處。開始制定系列令人愉悅和能掌控的活動，這屬於行為治療。計畫怎樣最好地安排這樣的活動。3分鐘的呼吸空間或正念覺知散步。泠靜下來看事情。再辨認憂鬱復發的心理及其預期的行動。患者久了之後會自己知道思緒開始變化，或睡眠開始不正常，沒力氣。每個人的危險信號不同。對病人而言，復發時，純粹的觀照不夠，必須知道如何處理。如何因應復發，第一步是採取呼吸空間，第二步是找韌用的其他練習來最大可能地聚焦自己（如，聽正念覺知練習磁帶；提醒自己在課堂上所學到的；決定自己發現有用的；回顧上課期間他們看到或聽到的能抓住計畫中心的東西；提醒自己此刻的情感非常強烈，但他們現在需要的與當時練習的沒什麼不同。）第三步是採取行動，特別是在過去能提供愉悅感或掌控感的行動，或只是一部份，例如打電話給朋友，或出去等行動。8、第八週課程（善用所學於未來）軀體掃描練習、回顧、家庭作業回顧、回顧整個課程，兩人一組，再來是問卷，回饋。討論前七週讓患者能堅持下去的動力是什麼。檢查並且討論所制定的計畫，使這些計畫能夠與保持練習的原因聯繫在一起。總結，冥想，準備小禮物與此課程連結，如小石頭等，讓患者帶回家，使患者回去後藉由禮物回憶其學習過程。傳統治療多一對一，此一課程則是團體，卡已金則更多。認為團體有助長的效果。MBCT參與者回饋“因為去除了對於憂鬱和焦慮情緒的那種羞恥感，因此我擁有了更強的自我接納感。”“我發現了一種進入寧靜/平和的內部空間的途徑。”“憂鬱和相關的焦慮使我變得很不快樂……現在，我已經能夠享受並存在於當下的狀態中……認識到這是我必須經歷的獨有時刻……所以，我與其擔心未來和過去的失敗，還不如能夠更平和鎮定的接受這個時刻。這使我認識到是什麼使我變得如此憂鬱……和怎樣才能認出那些能夠緩解憂鬱復發的因素。”6“起先，冥想帶給我很多奇怪的情緒困擾，但是現在我認識到它們只是被壓抑了很多年的情緒/情感，並且那是我真正的生活經歷，我必須去感受它們。儘管有時候我會很沮喪，但是我對生活的整個觀點已經改變了。”（4）總結：對學佛或禪修者而言，這種療法是很基礎的世間禪，但對於患者來說，這些卻是最直接的，可以解決他們的問題。卡巴金教導了10000多人，在研究上，是屬隨機控制（RCT）的研究，有實驗組，對照組，證明其效果，運用RCT時，