环境卫生学监测

医院感染环境卫生学及消毒灭菌监测2009年山西血透“丙肝事件”2009年天津蓟县“新生儿感染事件”2008年西安交大“新生儿感染事件”2005年宿州10人“眼球事件”1998年深圳妇儿医院手术切口感染典型医院感染事件回顾山西太原公交公司职工医院山西煤炭中心医院血液透析感染事件2008年12月至2009年1月，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血透，20名患者丙肝阳性。20名阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血透。经卫生部专家检查，发现存在以下问题：1.缺失有关规章制度2.重复使用一次性血液透析器3.存在诸多医院感染天津蓟县新生儿医院感染事件2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养为阴沟肠杆菌，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查发现以下问题：1.漠视工作要求，存在安全隐患。不吸取西安教训2.责任意识谈化，管理工作松懈。3.建筑布局不合理，基本条件不完善。4.忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识5.消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷西安交大医院感染事件2008年9月3日起至9月15日，西安交大附一院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日－15日相继死亡。卫生部专家调查发现：1.医院管理工作松懈，医院安全意识不强。2.忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。3.缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。4.感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……医院感染管理工作不重视！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；手术器械存在混用，未做到一人一用一灭菌；连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染；操作过程中污染；使用的医疗器材被污染。深圳妇儿医院手术切口感染表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万上海手术室医院感染暴发流行事例2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷伯杆菌血液感染上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发什么是医院感染零宽容（ZeroTolerance）？一种文化，一个目标，一种态度，一项追求不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析以往如何查医院感染的•各科室是否消毒隔离规章制度？•各种消毒灭菌记录本是否齐全？•询问或现场查看内镜清洗消毒过程•各部门的空气细菌培养登记本•现场让医务人员洗手后做手指采样细菌培养•医务人员知识培训和考核记录•医院感染发病率和漏报率目前做法•放弃形式，依据科学，追求实效•重视过程监控•能持续改进提高医院感染管理的督查方式和内容及目前的做法环境微生物菌落总数卫生标准类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流洁净手术室、层流洁净病房≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、ICU≤200≤5≤5Ⅲ儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间≤500≤10≤10Ⅳ传染病科及病房－≤15≤15卫生部文件卫医发〔2008〕27号《医院管理评价指南（2008版）》的通知1、部分评价指标（一）法定传染病报告率：100％（十三）清洁手术切口感染率：≤1.5％（十六）医院感染现患率：≤10％（十七）医院感染现患调查实查率：≥96％（三十九）医疗器械消毒灭菌合格率：100％；2、必须开展置管和手术切口的监测与管理《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。监测目的1、常规监测,了解医院环境中微生物污染情况，如细菌总数、种类及变化情况；2、医院感染暴发流行时的调查,以便及时发现传染源及传播途径，保护易感者；3、消毒灭菌效果监测；4、增强医护人员医院感染意识。压力蒸汽灭菌的监测工艺监测化学监测生物学监测压力蒸汽灭菌监测内容包括(1)物品的包装与摆放是否有利于蒸汽的穿透和空气的排除；(2)灭菌器的运行状况，包括灭菌器的维护保养、操作手册(流程图)、仪表(压力计、温度计)是否齐全和准确，灭菌时温度和时间是否达到规定的要求；(3)化学和生物指示剂的结果是否达到合格要求；(4)对灭菌后物品抽样作无菌检查试验，以观察有无细菌生长；(5)所有的灭菌操作和检测记录是否齐全和实事求是（设立专用的记录簿）。工艺监测：用登记本记录或机器自动打印，主要记录内容包括灭菌时间、灭菌温度、灭菌持续时间，灭菌物品种类等。化学监测目前商品化的化学指示监测器材有指示胶带、指示卡和B-D试纸。指示胶带用于粘贴于物品包外层，胶带变色，表明该物品经过了灭菌处理。化学指示卡能指示灭菌所能达到的温度和温度持续时间，间接反映可能达到的灭菌效果。B-D试纸用于测定预真空压力蒸汽灭菌时柜内物品包中空气是否抽尽。生物监测指示菌片用对湿热抵抗力最强的嗜热脂肪杆菌芽胞（ATCC7953）制成，细菌含量为5×105～5×106cfu/片。检测方法：将2支嗜热脂肪杆菌芽胞菌片放于小布包内，置于标准试验包中心部位。结果判定：根据细菌培养判定灭菌物品上微生物全部杀灭与否，是压力蒸汽灭菌器灭菌效果的确切判定指标。化学消毒与灭菌的监测监测的必要性主要观察项目(1)消毒剂的选择是否恰当；(2)消毒剂溶液的浓度是否准确；(3)作用时间是否满足要求；(4)消毒剂对微生物的作用效果；(5)消毒剂的污染情况。化学消毒主要观察项目消毒剂溶液浓度的监测《消毒技术规范》规定的测定法有二种：化学测定法和试纸测定法。目前采用的测试纸有：G-1型消毒剂浓度试纸戊二醛浓度测试卡G-1型消毒剂浓度试纸适用范围：可用于过氧乙酸、含氯消毒剂使用方法：取试纸条浸于消毒剂溶液中1～2秒后取出，半分钟内，在自然光下与标准比色板比较，直接读出所测消毒液所含有效成份浓度值。时间超过1分钟，颜色逐渐消退。注意：消毒液有效成份大于1000mg/L时，消毒液稀释后再测定。G-1型消毒剂浓度试纸保存应注意阴凉、避光、防潮。在有效期内使用。戊二醛浓度测试卡适用范围：可用2%戊二醛使用方法：将测试卡的色块浸没于待测消毒剂溶液中1～2秒后取出，用色块部分沾一下瓶盖上的纸垫，去除多余的液体，横置于瓶盖上等候5～8分钟，观察色块颜色变化，若色块变黄色，表示该戊二醛溶液的浓度大于2%，若色块全部或部分仍有白色，表示该戊二醛浓度小于2%。注意：戊二醛试纸在有效期内使用，该试纸不适用含酚戊二醛的测试用。消毒效果的细菌学监测消毒液细菌培养的目的？为什么要用中和剂？中和剂的种类有哪些？消毒剂采样中和方法消毒剂种类（1ml）中和剂种类(9ml)醇类（75%酒精）酚类消毒剂普通营养肉汤，不需加中和剂，稀释即可含氯消毒剂、含碘消毒剂（碘伏等）、过氧化物消毒剂（过氧乙酸、过氧化氢）含0.1%硫代硫酸钠的营养肉汤醛类消毒剂（2%戊二醛等）含0.3%甘氨酸的营养肉汤紫外线消毒的监测紫外线消毒用途紫外线消毒主要观察项目紫外线消毒主要观察项目(1)外线灯使用中管理（清洁、使用时间的记录）。(2)室内灯管装置的数量是否符合要求？对于Ⅲ类环境（包括儿科病房，妇产科检查室，注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间），紫外线灯一般按每m3空间装紫外线灯瓦数≥1.5W，计算出装灯数。(3)使用场所的条件（空气中灰尘、相对湿度、人员活动情况等）。(4)灯管的辐射度值。(5)消毒的细菌学效果。(6)照射剂量紫外线消毒效果监测物理监测化学监测生物监测物理监测是指辐照度值的测定：辐照度值是紫外线一个重要监测项目，可用于对灯管性能的了解及通过所测结果计算消毒中使用的剂量或照射时间。对该值的测定，国内大多数医院多以辐照度值测定低仪进行。每年定期测定1～2次。化学监测又称为紫外线强度照射指示卡监测法，用化学指示卡测定。化学指示卡较粗糙，不如辐照度值测定仪的结果准确，但基本可将合格和不合格的灯管分开来。生物监测：采用杀菌效果测定：二种方法一是使用已知细菌芽孢测定其杀灭率，二是对空气现场消毒的监测，采样可用平板沉降法进行。其评价以能达到国家卫生标准为合格。采样方法空气采样方法物体表面采样方法医护人员手和皮肤粘膜采样方法使用中消毒剂与无菌器械保存液采样方法内镜及附件采样方法血液透析净化系统的采样方法医疗器械灭菌效果的采样方法空气采样方法采样时间：在消毒处理后（紫外线照射0.5～1小时后）采样。紫外线灯按每m3空间装紫外线灯瓦数≥1.5W，计算出装灯数。布点方法：室内面积≤30m2,设内、中、外对角线3点,内、外点布点位距墙1m处；室内面积30m2,设四角及中央5点,四角布点距墙1m。采样方法：平板暴露法。将平板从内到外或顺次（同一路径）放在各采样点，采样高度为距地面1.5m处，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。注意事项1、采样前关好门窗和空调,无人走动情况下2、对于Ⅲ类环境（包括儿科病房，妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间），紫外线灯一般按每m3空间装紫外线灯瓦数≥1.5W，计算出装灯数。3、Ⅱ类环境包括普通手术室、供应室洁净区、ICU。可选用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器进行空气消毒。这些空气消毒器可用于有人在房间内空气的消毒。4、Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房，只能采用层流通风。层流百级手术室（Ⅰ类环境）采样时间：洁净系统已运行40分钟，在消毒处理后操作前进行采样。布点方法：同上。布点时注意避开送风口。采样方法：平板暴露法（同普通房）。送检时对层流洁净手术室的中央手术区和周边区平板有明显标识。关于空气细菌含量监测：目前广州市CDC来我院监督检验采样空气培养仍按2000年版的医院感染管理规范操作。对大院手术室二室的采样5个点。物体表面采样方法采样时间：在消毒处理后，进行采样采样面积：100cm2采样方法：用5×5cm2的规格板,放在被检物体表面,用浸有无菌生理盐水棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样4个规格板面积,剪去手接触部分,将棉拭子放入装5ml采样液的试管中送检。如果物体表面用消毒剂进行过消毒处理，则应该到检验科取含相应中和剂的培养基进行采样送检。采样范围：治疗台、治疗车、超净台、病人床、门把手等。医护人员手和皮肤粘膜采样方法采样时间：消毒后，待消毒液干后立即采样。采样面积及方法：被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水棉试子1支在双手