院感_环境采样标准（PPT56页)

環境採檢準則台灣防疫學會王任賢理事長美國疾控中心與院感諮詢委員會的建議•不建議執行隨意,無目的的空氣,水,及醫療機構環境表面的微生物採檢•指南內並沒說不該執行有目的及有計畫的環境採檢美國疾控中心與院感諮詢委員會的建議•執行有目的及有計畫的環境採檢時–當作流調的一部份–出現環境危害時–偵測環境汙染物–證實環境疏失的所在CDC建議醫院環境採檢•醫院中環境微生物採樣僅限用於醫院質量控制的目標下–監測滅菌過程–血透式的水及透析水的監測–短期採樣篩檢用於…•院感作為的效果評估•院感做為改變時的監測環境採檢•難點與問題–沒有基礎值,沒有正常範圍–醫療機構內有計劃有目的的環境採檢也沒有統一的標準作業流程何處採檢,為何採檢,及如何採檢何處採檢?•空氣•水•表面•手術室•加護病房•辦公室•其他為何採檢?•調查感染爆發–感染爆發後的篩查•整建,重建,修繕•水患–復原•供氣系統改變,濾網更換•員工或工人抱怨員工抱怨•灰塵•揮發性有機化合物(VOCs),半揮發性有機化合物(sVOCs),金屬•黴菌及汙染物空氣要採檢什麼?•真菌與花粉•細菌•灰塵,石綿•揮發性有機化合物,金屬,其他•內毒素空氣要採檢什麼地方?•位置–手術室–保護隔離的環境•採樣區域–呼吸區域•離地板~4英尺–手術時手術切口的上方–出風口處如何由空氣中採檢出真菌花粉及灰塵?•非活性孢子誘捕器–卡匣–高容量真空幫浦如何由空氣中採檢出活性真菌及細菌?•活菌採檢–主動採檢•表面空氣採集(SAS)•安德森空氣採集–直接種到培養基上–被動採檢•沉降皿(SettlePlates)空氣採檢培養基•真菌–MaltExtractAgar(MEA)•非選擇性,一般培養基–DichloranGlycerol(DG18)•適旱性真菌(隱球菌,念珠菌)–CelluloseorRoseBengal•慢速生長菌(葡萄穗霉Stachybotrys)•細菌–TrypticSoyAgar(TSA)•嗜中溫的,嗜溫的放線菌–McconkeyAgar(MAC)•需氧陰性菌(克雷伯菌)–R2A(Reasoner’s)•異養生物;血液透析液(假單孢菌)如何由空氣中採檢出化學物質?•揮發性有機化合物,甲醛,臭氧,內毒素,苯ActivePassiveSorbentTubesTedlarBagsSUMACanisterFluxChamberPhotoIonizationDetector水要採檢什麼?•軍團菌•大腸埃西菌•其他出現感染爆發的菌–紅球菌屬–假單孢菌•化學品水要採檢什麼地方?•水槽,花灑及龍頭•水浴•霧化的水源•製冰機•透析水及透析液•冷凝塔及蒸發式冷凝器水該如何採檢微生物?•飲用水,非飲用水•浸滑梯•無菌採樣盒–保存時間,保存溫度(溫度?)(冰浴?)•軍團菌培養–1公升,250毫升–“初流放水”,“次流放水”–生物被膜拭子表面採樣採什麼?•真菌•細菌•灰塵,石綿•金屬•內毒素表面採檢採何處?•軟面•硬面•多孔表面•平滑面•櫃台,牆壁,地板•床緣•儀器表面•布料•針頭收集器表面如何採檢?•硬,光滑表面–培養基–浸滑梯–膠帶•軟,多孔表面–拭子–膠帶案例探討I有目的,有計畫的採檢•為何採檢?–冠狀動脈搭橋手術後外科切口感染爆發•紅球菌–4of7個外科切口感染中有4個是–格蘭氏陽性菌,桿菌性需氧放線菌–此菌出現在土壤,清水,汙水及排泄物中案例探討I有目的,有計畫的採檢•採檢何處?–7個手術導致4個在同一間刀房產生切口感染–4個感染病例中3個由X外科大夫開的•費氏精確檢定法=無意義的–4個感染病例中4個由A護士跟刀•費氏精確檢定法=有意義的案例探討I有目的,有計畫的採檢•採檢何處?–A護士做的工作是執行凝血時間檢驗•試管及護士的溼手都碰過水槽水–由水槽採檢•紅球菌陽性–當A護士在時執行該間手術室空氣採檢•在水浴槽附近空氣採檢有很高的紅球菌陽性率案例探討I有目的,有計畫的採檢•資料判讀–水槽中的紅球菌汙染了護士的手–汙染的紅球菌經護士A傳給病人•護士的手•水浴槽中霧化的水氣案例探討I有目的,有計畫的採檢•建議–改變測凝血時間的方法,避免手打溼–改變水浴槽政策防止微生物生長案例探討II無目的,無計畫的隨意採檢•為何要採檢?–生物技術實驗室表面環境與空氣污染•此實驗室研究使用的細菌–李斯特菌,大腸埃西菌,沙門氏菌,芽孢桿菌•環境有可能汙染–為了員工的健康–為了實驗室質量控制案例探討II無目的,無計畫的隨意採檢•採檢何處?–三個大型實驗室以一個主要的走廊相連–製冰機房–辦公室–分子生物學機器–孵化器,水浴槽,冰箱案例探討II無目的,無計畫的隨意採檢TotalQuantitativeBacterialResults(cfu/swab)SampleIDSampleLocationBroadSpectrumGramNegativeNon-fermentativeGramPositiveS7Lab2EppendorfCentrifuge4,300101,900S8Lab2DryChemicalStorage98010620S11Lab3BiohazardCanLid99,0001020,000S17Common–Delirefrigerator.130,00010370,000S19Common–Lab1handle4,600107,000S20Common–Iceroomhandle9001,500120案例探討II無目的,無計畫的隨意採檢SampleIDSampleLocationColonyNumberGenusIdentificationS7Laboratory2EppendorfCentrifuge1Kocuriasp.2Brevundimonassp.3Brevundimonassp.4Micrococcussp.S14Laboratory4DoorHandle5Staphylococoussp.S17DeliRefrigeratorinWarehouse6Staphylococoussp.7Staphylococoussp.案例探討II無目的,無計畫的隨意採檢•資料判讀–所有都是環境污染菌–工作人員手汙染菌•建議–加強內務處理–加強手衛生•隨訪–清潔與消毒–重新採檢以建立基礎值–監測執行面案例探討III一次徒勞無功的採檢•為何要採檢?–門診血透中心–血液透析的廢水管持續滲漏–發現石膏板上有黴菌斑–為了病人與工作人員著想–為了解決問題而動作案例探討III一次徒勞無功的採檢•採檢何處–空氣•在滲漏部位的空氣•滲漏點附近的護理站–表面•石膏板•地板案例探討III一次徒勞無功的採檢•採檢的檢體要檢驗什麼?–真菌-不用檢,牆上就看到了–細菌•所有細菌-會有空氣汙染•大腸埃希菌–生物危害»廢棄物政策»清除費用案例探討III一次徒勞無功的採檢•結果–空氣•真菌–青黴菌/曲黴菌孢子=2,000孢子/米3–活的青黴菌=1,450cfu–活的曲黴菌=1,952cfu•細菌–在正常範圍內但比外界少–沒偵測到腸內菌案例探討III一次徒勞無功的採檢•結果–表面•真菌–長出很多青黴菌與曲黴菌•細菌–長出腸內菌與大腸埃西菌案例探討III一次徒勞無功的採檢•建議–在汙染區域停用四處血液透析站–封鎖汙染區域–重建汙染區域案例探討III一次徒勞無功的採檢•徒勞無功•單位主管並未停用所謂的汙染區透析單位•沒有封鎖汙染區域•沒有重建汙染區域•這單位三週後遭到關閉空氣採檢案例醫院曲黴聚集事件建築工事造成的感染爆發PatientgroupSpeciesNumberofcasesReferenceRenaltransplantA.fumigatus3Arnowetal1978RenaltransplantNotspecified10Lentinoetal1979BMTA.fumigatus&Aflavis10Rotsteinetal1985SCBUA.fumigatus&Rhizopussp2Krasinskietal1985Oncologymixed11Opaletal1986BMTNotspecified5Weemsetal1987BMTA.fumigatus&Aflavis6Barnes&Rogers1988RadiologyNotspecified6Hopkinsetal1989ICUA.fumigatus7Humpreysetal1991OphthalmologyA.fumigatus6Tabbara&AlJabarti1998醫療機構內侵襲性曲黴菌群聚事件實例：A醫院之經驗•發生時間：1996年2,3,9月•發生地點：發生在A醫院之癌症中心(A醫院為940床的醫院，其癌症中心在隔壁一棟建築，但與醫院主建築相連)•此癌症中心為正壓病房，正壓每月查核ㄧ次•但此癌症中心的隔壁建築物正在施工•元兇：黃曲黴，往常此中心感染的曲黴菌均是煙曲霉疫情調查結果:1996•21/29調查案例符合“確認”或“疑似”案例•癌症中心日常清潔並未落實，也未用濕布進行清潔擦拭•單變數分析：最大的感染風險出現在靠近樓梯位置之病室•大量之環境檢體可很成功的檢測出黃曲黴，但小量環境檢體則無法有效偵測ThioCL,SmithD,MerzWG,etal.InfectControlHospEpidemiol2000;21:18-23疫情調查結果:1996•正壓病房壓力調查–25間正壓病房中有3間相對走廊出現負壓(-0.35to–3.2Pa)–中央樓梯的壓力與走廊相比出現相對正壓–癌症中心內之壓力與相接鄰之醫院主建築為相對等壓或負壓疫情出現後之環境控制策略：1996春天•重新評估隔離病房之正壓系統•病室房門改裝成能自動關閉之型態，以確保門無時無刻保持關閉•清潔物品表面時ㄧ定使用濕布擦拭•窗戶保持氣密，外牆縫隙補好疫情出現後之環境控制策略：1996春天•封閉病房與外界交通之鄰近入口，並重新規劃人員進出路線•重新擬定病房內進行建築工事時之注意事項•環境採樣以偵測黴菌孢子•提供N95口罩給高風險病患疫情出現後之環境控制策略：1996秋天•封閉骨髓移植病房與血癌病房附近之樓梯•以case-control方法進行疫情調查•進行環境採樣•檢查室內清潔措施•執行大量空氣採檢•環境調整若無法立即完成，可暫時以入氣HEPA過濾代替醫院內進行建築工事之注意事項•必須由醫院多部門共同參予•建築工事進行前必須先進行感染風險評估•病室外建築工事時之首要注意事項–保持塵埃不進入室內•病室內建築工事之首要注意事項–不讓室內之塵埃揚起•個人防護•病例偵測及空氣採樣病室外建築工事時之注意事項•保持病室內壓高於病室外•確保空氣濾網經常更換•確保病室之窗戶保持氣密，尤其是正壓隔離病房的窗戶•讓病房門保持常•以濕布擦拭灰塵•免疫不良的病人在病房中移轉時必須避免接觸塵埃病室內建築工事時之注意事項•應避免造成灰塵飛揚、定期去除灰塵、及控制室內之溼度–建築工人及工作人員必須施以勤前教育–施工處必須先作安排–必須通知工作人員、訪客、病患注意施工–若有必要應先挪開病患及工作人員–應常常監測感控措施是否落實–空調與用水系統應確實保養–每日進行室內清潔工作落塵採樣之時機•必須達到容易採樣、快速得到結果的目標•用以證實空調系統是否正常運作–濾網過濾效果是否正常–分級由“骯髒”到“乾淨”•驗證進行建築工事時感控措施是否可以病室通氣類型:I類型空氣傳染病隔離病房(AII)保護隔離病房(PE)空氣壓力負壓正壓室內空氣交換舊建築6次空氣交換/小時;新建築或重修建築12次空氣交換/小時12次空氣交換/小時氣密是是入氣過濾90%(塵斑測試)99.97%(層流)再循環否是病室通氣類型:II類型加護病房手術室空氣壓力正壓,負壓,或等壓正壓室內空氣交換6次空氣交換/小時15次空氣交換/小時氣密否是入氣過濾90%(塵斑測試)90%(塵斑測試)再循環是是病室通氣類型:III類型隔離病室前室空氣壓力正壓或負壓室內空氣交換10次空氣交換/小時氣密是入氣過濾90%(塵斑測試)再循環否多謝聆聽