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护理科学沟通、有效沟通路径指南与自我保护能力提升编纂/主讲:陈云芳律师2013年医疗风险——目标与结果之间的差异死亡恶化好转治愈目标医疗风险规避路径•认识医疗风险–——多发性、不确定性、严重性、可控性•熟知医疗特点–——看得见、不可复制、不可逆转、结果无法苛求/过程必须规范•权利义务清晰、准确医疗义务基本义务主体义务诊疗义务病历义务管理义务告知注意授课特点及要求•以案说法——实用性强•参与讨论——启发思维•结论开放——符合客观•法律指导实践——法律、法规、规范•理论联系实际——方法、策略、技巧医疗法律效力层级医疗卫生法律、行政法规、规章•宪法——母法、根本法•医疗法律——侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等•医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等•医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法•我们的护士?护理工作特点•三分治疗,七分护理•——业务护理:综合护理、专科护理•——生活护理•——病房管理•——………护理法律分析•——护士接触病人机会多,则风险暴露概率高•——护士从事工作复杂,则风险防范要求高•——护士与院内人员接触多,则危机应对能力要求高国际病人安全目标•正确识别病人;•提高有效的沟通;•提高高风险药物的使用安全;•确保正确的手术部位、正确的手术操作、正确的手术病人;•减少医院感染风险;•减少病人跌倒造成伤害的风险。沟通常见困惑•忙了——没时间说•忘了——没记得说•不会说•不屑说•算了,说了有什么用呢?沟通•个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。沟通要素•有目的•有内涵•有效果打针•患儿A,胖,会发生什么问题?•护士A:………打了两针•患儿B:黑,会发生什么问题?•护士B:………打了一针有效护患沟通•尊重患方•来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握•——沟通是实现护理目标不可缺少的方式方法•更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累面罩雾化吸入•某患儿,女,8岁,咳嗽。•医师开具医嘱,给予雾化吸入治疗。•护士发给家长一个面罩后,让其辅助进行雾化吸入。•家长按住面罩后………5W分析•发生了什么问题?What?•什么时候发生的问题?When?•谁发生了问题?Who?•为什么临床实践中会出现过错?Why?•如何改进?How?护理思维路径•了解患者特点•正确评估患者•如何进行沟通•如何跟进观察处理•如何处理突发情况•护理行为特点是什么?本例护理特点•1、患者/家属/监护人知情、同意、掌握护士告知的事项。——沟通有效•2、操作过程规范、安全,实现预期治疗目的。——治疗安全本例沟通风险•患者本人不了解治疗特点•患者父亲(监护人)是否了解治疗特点?•我们沟通的对象是谁?•我们观察的对象是谁?•如何解决沟通、观察对象分离的矛盾?护理诊断•1、明确掌握雾化吸入疗法的适应症和禁忌症。•适应症包括:①气管内插管或气管切开术后;②上呼吸道急性炎症;⑧肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠,排痰困难,或有支气管痉挛呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者;④支气管哮喘急性发作。•禁忌症为急性肺水肿。支气管哮喘患者不宜提倡用超声雾化,因颗粒过小,较多雾点进入肺泡,过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加重。•2、了解雾化吸人的常用药物及其剂量。目前常用药物包括抗菌、平喘、镇咳、祛痰、抗过敏、降低血液粘稠度的中药类。•3、雾化吸入要配合全身综合治疗。对于体弱患者咳嗽时要辅助拍背。•4、干稠分泌物具有吸水性质.吸湿后会膨胀,使原来部分堵塞的支气管完全被堵塞。哮喘持续状态患者当使用超声雾化吸入治疗后,可产生急性呼吸困难,故对此类患者湿化雾量不宜太大.•5、注意预防支气管痉挛。雾滴进入支气管作为异物可刺激文气管痉挛,尤其是糜蛋白酶、高渗盐水等药液易引起哮喘发作。故用以上药物时,要先用支气管扩张剂或支气管扩张剂同时应用。护理措施•1.护士洗手,戴口罩。•2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。作好解释,告知患者治疗目的、药物名称等,以取得合作。•3.核对医嘱,遵医嘱准备药物和雾化装置,并检查装置性能。•4.备齐用物,核对病人。•5.协助病人取舒适体位,颌下铺治疗巾。•6.接通电源,调节适宜的雾量,将口含嘴放入病人口中,或将面罩置于口鼻部,指导患者吸入。指导病人深呼吸,以使药液达呼吸道深部,更好发挥药效。气管切开的患者,可直接将面罩置于气管切开造口处。•7.观察患者吸入药物后的反应及效果。•8.雾化吸入面罩、口含嘴一人一套,防止交叉感染。•9.安置病人,清理用物,洗手。标准化操作流程SOP•第一步:•第二步:•第三步:•第四步:•第五步:•第六步:三位一体式沟通•口头沟通:尊重患者知情同意权、润滑剂•书面沟通:证据•公示沟通:?善于运用表格式护理文书《雾化吸入风险告知登记表》日期时间患者姓名操作方式风险告知内容护士是否解释患者/监护人是否理解签名其他可设计成代码见公示内容注解:①口含式②面罩式③面罩加压式④⑤31主体•享有权利、承担义务的公民和法人。•公民——自然人•法人——拟制的人权利与义务•权利•——法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为,并要求他人相应作出或不作出一定行为的许可。•义务•——指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。医方•医方主体——医院、医师、护士•医院是法人主体、赔偿责任主体•医师、护士是执行职务具体行为的人,但不是赔偿责任主体患方•患方主体——患者本人、患者近亲属•患者本人——完全民事行为能力人、无/限制民事行为能力人•完全民事行为能力人——可以自己签署医疗文书,也可以授权委托代理人签署医疗文书•无/限制民事行为能力人——须由监护人签署医疗文书授权委托书范本•为有利于患者本人的疾病治疗,兹委托(与患者关系:)为本人的委托代理人(受托人)。听取医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况,全权处理本人在诊疗过程中的一切事务,并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名,代理本人行使知情同意权和选择权,及同意实施相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。•其他:•委托人(患者)签名:年月日•委托代理人(受托人)签名:性别:年龄:•身份证号码:•联系电话:地址:授权委托书有什么作用?•固定告知对象•约束患方义务•另一渠道联系患方•当患者无法签字时,有代理人签字•严肃医患关系•…………三类非患者本人签字•一、监护人——配偶、子女、父母;兄弟姐妹、祖父母、外祖父母•二、近亲属——患者本人委托的代理人(一般指有血亲或姻亲关系的人),为1-2人,建议在住院期间固定。•三、关系人——虽无法律强制认定,但适合国情儿科护理特点儿科护理对象一般性特殊性患儿的法律地位无民事行为能力限制民事行为能力0-10岁10-18护患治疗沟通目的•以人为本:•——尊重患者知情同意权•——医护人员自我保护规避风险•从患方角度——接受诊疗方案、诊疗结果•从医方角度——获取患者信息,正确判断•不可缺少的艺术和能力!产后出血•某夜班期间,一外籍产妇产后持续阴道出血,护士观察后汇报医师,医师认为量不是太多,要求产妇及家属注意观察。•后产妇出血增多,但产妇未说……•晨发现产妇血压下降60/40mmHg,抢救无效死亡。风险易发人群•新手——?•老手——?风险易发时间也是人员薄弱时!交接班节假日双休日夜班翻身•患者,男,70岁,高血压病,脑出血并发脑梗塞入院。嗜睡,给予鼻饲饮食,低流量吸氧,留置尿管,膀胱冲洗等护理措施。•为防止压疮发生,护士嘱陪客配合翻身。•但陪客说:不能随意翻动,所以拒绝翻身。•请问:您怎么办?护士可能采取的方式•1、顺应家属——不翻,掩盖矛盾•2、批评家属——激化矛盾•3、汇报护士长——救火员来了•4、自己解决•最好的解决方式是什么?《侵权责任法》免责规定•第六十条:•患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:•(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;•(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;•(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。•前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。这个患者的护理要点是什么?•护理评估——嗜睡状态,被动体位,生活不能自理,皮肤完整性是重要的护理问题。管道多:胃管、尿管、静脉输液管等,应加强管道护理,防止感染发生。•护理目标——住院期间,患者皮肤完好,不发生损伤;……•护理诊断——皮肤完整性。•护理措施?列举:皮肤护理措施•1、清洁患者周身皮肤,每日保持皮肤清洁、干燥;•2、以50%乙醇按摩骶尾部,每4小时1次;•3、每天保持床单位清洁、整齐、无碎屑;•4、定时翻身,动作轻柔,以免损伤皮肤;•5、骨突部位可垫气圈或海绵垫;•6、每次更换体位时注意观察、按摩容易发生褥疮部位;•7、保持功能位;•8、摄入充足营养物质和水分。沟通常见问题•不知道和谁沟通——对象不明•不知道沟通什么——内容不清•不管沟通的结果——无效劳动•对沟通中出现的问题不能应对——缺乏变通•漠视或者拒绝沟通——以自我为中心,封闭闭塞,缺乏真诚如何实现沟通目的?•自己的意思得到清晰地阐述–——体现专业性•自己的想法得到灌输和执行–——体现主动性•乐于倾听,及时调整反馈,能掌控事态发展–——体现双向互动性•对方乐于接受自己的观点–——体现有效性护理转变——从功能制到责任制•功能制——以单纯的护理疾病为主,从属和附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规。•分为:治疗护士、主班护士(办公室护士)、巡回护士、给药护士等。•流水作业。•优点:分工明确,便于组织管理,技术相对熟练,节省人力。•缺点:忽视病人的整体性!责任制?•责任护士:担任整体护理全责,为病人提供整体性、连续性、协调性、个体性的护理服务模式。•以“病”为中心•病人不仅有“我的医生”,也有“我的护士”!•从入院到出院,一个护士!以“病人”为中心一级学科•业务匹配•能力匹配•硬件匹配留置针套管断裂•患者,男,72岁,因脑梗死、高血压等住院,放置静脉留置针输液。•一日下午患者自述留置针处流血………•经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内,予局部麻醉后取出断裂留置针导管。•发生纠纷,如何处理?预案•使用留置针时,应严格按照操作规范使用;•使用前检查留置针套管是否完好无折痕,套管与穿刺针匹配是否良好;•合理选择静脉穿刺部位,尽量不要选择关节活动处,如无法避免,必须在置管处加以固定;•严格限定一次性使用,一次穿刺不成功时,应更换新留置针,禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用;•护士应做好对患者的宣传教育工作,在输液和导管留置期间应指导患者合理活动,不能剧烈运动,以免使其打折弯曲以致脱落;•提醒留置患者加强自我保护意识,发现问题及时向医护人员报告。护理操作科学沟通要点•要规范设计告知文书•要及时捕捉异常情况•制定告知流程•注意沟通的时间、地点、条件•注意沟通切入点——切入时间、切入内容•调动语言、动作、表情、书面的综合能力护理特殊操作SOP•第一步:•第二步:•第三步:•第四步:•第五步:•第六步:•第七步:57现代医患沟通•《侵权责任法》第五十五条:•医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。•医务人员未尽到前款义务的,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。《侵权责任法》特殊告知•第五十六条:因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。特殊检查、特殊治疗定义•《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条:医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、
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