0_SLE及LN培训（PPT40页)

1、2019/9/151系统性红斑狼疮的临床表现与治疗SystemicLupusErythematosus,SLE2019/9/152正确认识系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病（免疫紊乱所造成)不是传染性疾病不是遗传性疾病（具有遗传倾向性）是一种慢性、炎症性疾病多种自身抗体、多脏器受累，病程迁延反复不是恶性疾病SystemicLupusErythematosus,SLE（Lupus=Wolf）2019/9/153流行病学发病率4-250/10万人，我国70/10万人男:女1:7-10，育龄妇女多见发病与性别、年龄、种族等有关中国有多少狼疮患者呢？2019/9/154遗传因素内分泌因素感染因素环境因素病因红斑狼疮的病因--不明据调查，黑人、亚洲人患红斑狼疮高于白人，有红斑狼疮家族史的发生率可高达5％一2％，同卵生中发病率高达69％，而异卵生与同家族群相差不大。病毒、链球菌及结核可以引起免疫活性细胞突变或感染后机体产生的抗体和自身组织抗原有交叉抗原抗体反应。环境因素是直接诱发红斑狼疮的因素，包括物理方面和化学方面。物理因素如紫外线照射、化学因素如药物，有一些药物可以引起药物。

2、性狼疮和加重红斑狼疮。红斑狼疮多发于育龄妇女，在儿童和老年患者中几乎无性别差异。2019/9/155免疫紊乱基本病理改变：血管炎---免疫复合物病--抗原、抗体结合，在补体参与下形成免疫复合物沉积在血管壁发病机制----不明2019/9/156消化系统眼血栓病态妊娠血液系统神经系统肺心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征系统性红斑狼疮临床表现发热,乏力、疲倦、消瘦典型改变：面颊部蝶形红斑或盘状红斑2019/9/1572019/9/158盘状红斑2019/9/159掌部红斑2019/9/15102019/9/15112019/9/1512关节肌肉2019/9/1513胸腔积液和心包积液2019/9/1514临床特点急性、暴发性或隐匿性诱因：紫外线、感染、妊娠分娩、手术、药物、情绪等一个系统或多个系统受累儿童症状重：肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系受累更多见年长患者症状较轻：肾脏和神经受累较少2019/9/1515一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助。

3、检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNPSmRNPSSBSSA2019/9/15162019/9/1517系统性红斑狼疮－－分类诊断标准(ACR,1997)1颊部红斑2盘状红斑3光过敏4口腔溃疡5关节炎6浆膜炎：胸膜炎或心包炎7肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8神经系统异常抽搐或精神病9血液学异常溶贫或白细胞4000/mm3或淋巴细胞1500或血小板103/mm310免疫学异常dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+或Sm抗体+11抗核抗体阳性*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97％、特异性89％2019/9/1518系统性红斑狼疮国际临床协作组(systemiclupusinternationalcollaboratingclinics，SLICC），在ACR1997年SLE分类标准的基础上做了新的修订，于2009年ACR年会上首次提出，并于2012年整理成文，发表于ACR的官方杂志ArthritisRheum。敏感性97%，特异性84%。系统性红斑狼疮－－最新分类标准(SLICC，2009)2019/9/1519。

4、激素：如强的松、强的松龙、甲基强的松龙免疫抑制剂：羟氯喹、环磷酰胺（非选择抑制）、霉酚酸酯、他克莫司（副-糖尿病、神经毒性）、硫唑嘌呤、环孢素（肾间质毒性）、来氟米特（选择性）等植物药：昆仙、雷公藤多甙片生物制剂：美罗华、贝利单抗特殊治疗：血浆置换；丙种球蛋白静脉输注；造血干细胞移植等SLE治疗：主要依靠药物2019/9/1520激素问世于1942年，是治疗红斑狼疮最有效的药物最常用种类：强的松（醋酸泼尼松）强的松龙（醋酸泼尼松龙）甲基强的松龙（美卓乐）病情好转可以减量激素逐渐缓慢减量激素非常重要疗程：数年或终生治疗：激素剂量越大，服用时间越长疗效越好，但是发生不良反应的可能性越大2019/9/1521激素的不良反应激素样面容痤疮兴奋、睡不着觉手抖、出汗容易感染伤口不易愈合血压高（盐皮质激素作用）血糖高血脂高股骨头坏死2019/9/1522免疫抑制剂更好控制SLE活动减少激素用量减少狼疮的复发免疫抑制剂环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素来氟米特吗替麦考酚酯羟氯喹甲氨蝶呤2019/9/1523免疫抑制剂种类及常用剂量环磷酰胺：0.2g隔日静注或口服；或。

5、1.0g每4周一次硫唑嘌呤（依木兰）：每日两片口服羟氯喹（纷乐、赛能）：每日4片口服来氟米特（妥抒、爱若华）：每日1-2片口服甲氨喋呤：每周4-10片口服或静推环孢素A（田可、新山地明）：每天6-10片口服霉酚酸酯（骁悉、赛可平、扶异、麦考芬）：1-2g/日他克莫司（普乐可复、赛氏、异力抗）：2-3mg/日2019/9/1524其他药物：雷公藤多甙用法:每次两片，每日三次口服对本病有一定疗效不良反应较大•性腺抑制•肝损害•胃肠道反应•白细胞减少2019/9/1525静脉注射大剂量免疫球蛋白适用于某些病情严重或并发严重感染者为辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用3－5天为一疗程。血浆置换：为辅助治疗手段用于严重危急的SLE病人2019/9/1526其他药物：生物制剂抗B淋巴细胞：贝利单抗美罗华其他T-B细胞协同刺激抑制剂：CTLA4-Ig补体抑制剂：抗C5b单克隆抗体B细胞耐受原：LJP394细胞因子活化和调节：抗IL-10单克隆抗体2019/9/1527重度血细胞减少的治疗难治性免疫性血小板减少性紫。

6、癜：首选大剂量激素静脉丙种球蛋白环孢菌素、霉酚酸酯、他克莫司丹那唑、长春新碱溶血性贫血：大剂量激素环磷酰胺、环孢菌素、硫唑嘌呤、他克莫司等2019/9/1528狼疮性肾炎（LN）几乎100％狼疮患者有肾损害，临床上有60％的病人表现肾炎症状。2019/9/15291.LN诊断标准最佳标准：肾组织活检证实的免疫复合物介导的肾小球肾炎。LN定义：LN是系统性红斑狼疮累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎，是SLE主要的合并症和主要的死亡原因。诊断标准：顽固蛋白尿0.5g/d或3+，和/或细胞管型（包括红细胞、血红蛋白、颗粒的、管状的或混合的）。2019/9/15302.肾脏病理有活动性LN的临床证据，之前未接受过治疗的患者，除非有明确的禁忌症，否则都应进行肾脏病理检查。肾活检是必不可少的，因为在大多数情况下，临床、血清学或实验室检查不能准确地预测肾活检结果。应在发病1个月内进行活检，最好在免疫抑制治疗之前进行，除非有禁忌。但如果不能迅速进行活检，不应推迟大剂量糖皮质激素治疗。2019/9/1531肾脏病理分型分型全称临床表现Ⅰ型轻微病变型光镜正常，EM/PI免疫复合物沉。

7、积Ⅱ型系膜增生性LN有各种程度的系膜增生Ⅲ型局灶性LN50%的肾小球受累(A)、(A/C)、(C)Ⅳ型弥漫性LN50%的肾小球受累。节段性（S）球性（G）Ⅴ型膜性LNV型可合并III型或IV型，应予分别诊断VI型晚期硬化性LN≥90%小球硬化，无残余活动性病变2019/9/15323.LN免疫抑制治疗的目标LN治疗最终目的：长期保护肾功能，预防疾病复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量和生存率。完全缓解：尿蛋白/肌酐比值＜50mg/mmol及肾功能正常或接近正常（肾小球率过滤要达到正常值+-10%以内）。部分缓解：蛋白尿降低≥50%和肾功能正常或接近正常。治疗目标最好在起始治疗后6个月达到，最迟不能超过12个月。2019/9/15334.狼疮肾炎的治疗诱导缓解期维持治疗期2019/9/1534III/IV型LN诱导治疗MMF2-3g/d6个月，(美国黑人及西班牙裔首选MMF）联合静脉激素冲击3天，然后强的松0.5-1mg/kg/d，几周后逐渐减少至最小有效维持量CTX联合静脉激素冲击3天，然后强的松0.5-1mg/kg/d，几周后逐渐减少至最小有效维持量或ACAC6个月6个月低剂量。

8、500mgIV/每2周X6（欧洲白人）高剂量500-1000mg/m2体表面积静滴/每月X6或B2019/9/1535III/IV型LN(续)改善未改善改善未改善MMF6个月CTX6个月MMF1-2g/日或AZA2mg/kg/d+/-每天低剂量激素CTX（低或高）联合激素冲击然后每天激素MMF1-2g或AZA2mg/kg/d+/-每天低剂量激素MMF2-3g/d6个月联合激素冲击然后每天激素改善未改善维持MMF1-2g/日或AZA2mg/kg/d+/-每天低剂量激素利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂联合激素改善未改善维持MMF1-2g或AZA2mg/kg/d+/-每天低剂量激素利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂联合激素2019/9/1536V型LN伴肾性蛋白尿(≥3g/24h)MMF2-3g/d6个月，联合激素0.5mg/kg/d6个月改善未改善MMF1-2g或AZA2mg/kg/dCTX500-1000mg/m2/月X6联合激素冲击，然后强的松0.5-1.0mg/kg/dA2019/9/15375.辅助治疗羟氯喹：通过减少肾性复发和肾脏、心血管损害的累积，改善预后血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或。

9、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：当尿蛋白≥0.5g/24h或尿蛋白/肌酐比(UPCR)＞50mg/mmol或高血压时控制血压130/80mmHgLDL100mg/dL时使用他汀类药物乙酰水杨酸：用于抗磷脂抗体阳性患者补充钙和维生素D灭活疫苗抗凝治疗：肾病综合征合并血清白蛋白＜20g/L，尤其是持续存在抗磷脂抗体时。2019/9/15386.LN和妊娠妊娠条件：处于稳定期的狼疮不活动、尿蛋白/尿肌酐比值＜50mg/mmol持续6个月、GFR最好＞50ml/min的患者，可计划妊娠。特别小组推荐对想要生育的病人MMF比CTX更好，因为大剂量的CTX能引起男女永久不孕（性腺毒性A级）。MMF有致畸作用（FDA分级为D级）。医师在处方MMF或MPA前应当确认患者没有怀孕，并且怀孕前至少提前6周停止药物治疗。2019/9/1539SLE病人治疗的效果已经越来越好1年5年10年30年96%95%85%68%健康生活的关键是什么？早发现、早诊断恰当合理的治疗，避免重要内脏器官的损伤和感染定期随诊，监测疾病情况与药物不良反应2019/9/1540谢谢。