T∕CADERM 3026-2020 血清病诊治规范

团体标准T/CADERM3026—2020血清病诊治规范Specificationsfordiagnosisandtreatmentofserumsickness2020-06-23发布2020-07-23实施中国医学救援协会发布ICS11.020CO5T/CADERM3026—2020I目次前言.........................................................................III引言.........................................................................IV1范围........................................................................52规范性引用文件..............................................................53术语和定义..................................................................54总则........................................................................55致病因素....................................................................66发病机制....................................................................76.1免疫复合物形成和沉积....................................................76.2组织损伤................................................................76.2.1依赖于补体的组织损伤................................................76.2.2不依赖于补体的组织损伤..............................................76.3消退或慢性迁延..........................................................76.4复发....................................................................87临床表现....................................................................88诊断和鉴别诊断.............................................................108.1诊断...................................................................108.2鉴别诊断...............................................................109治疗.......................................................................119.1脱离暴露因素...........................................................119.2对症治疗...............................................................119.3严重反应者治疗.........................................................139.4其他治疗...............................................................1310防止复发..................................................................13参考文献......................................................................14T/CADERM3026—2020II前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由中国医学救援协会动物伤害救治分会和中国医学救援协会标准化工作委员会提出并归口。本标准起草单位：中国创伤救治联盟、国家创伤医学中心、北京大学人民医院、北京大学第一医院、中国食品药品检定研究院、中国疾病预防控制中心、北京市和平里医院、大连大学附属中山医院、广西国际壮医医院、温州医科大学附属第一医院、广西医科大学第一附属医院、福建省立医院、温州市人民医院、重庆市急救医疗中心、湖北省武汉市疾病预防控制中心、哈尔滨市第四医院、北京市大兴区中西医结合医院、北京丰台医院、厦门市第五医院、吉林省通化市中心医院、天津市西青医院、丽水市中心医院、北京市顺义区结核病防治中心、北京市昌平区医院、福建中医药大学附属晋江中医院、遵义医科大学、晋江市罗山街道社区卫生服务中心、北京寰球先科医药科学研究院、北京大学深圳医院、江西省胸科医院、陆军特色医学中心、南京市第二医院、石家庄市第五医院、济南市第三医院、福建医科大学附属第一医院、华中科技大学附属同济医院、上海市长征医院、天津中医药大学第一附属医院、河北省人民医院、河南省人民医院、北京市朝阳医院、深圳市龙岗区人民医院、山东省立第三医院、山东省千佛山医院、山东大学第二医院、大连医科大学附属第一医院、吉林市人民医院。本标准主要起草人：王传林、王洪波、陈庆军、刘斯、刘珵、吕新军、殷文武、董关木、朱政纲、苗冬滨、白峰、李永武、王威、何武兵、李洪臣、王志伟、郭志涛、兰频、张中良、唐华民、洪广亮、康新、庄天从、邢月华、王艳华、王博、翟军伟、吕望、张艳、李明、庄鸿志、张晓萌、张成、陈博、邓玖旭、杜哲、范昭、张齐龙、杨树青、张连阳、马霄、张华捷、郑以山、吴纪峰、逄金满、吴巧艺、杨帆、何超、毕晔、支海宁、李建国、王向阳、李延森、刘绪红、候大龙、刘儒涛、傅润甲、张桂信、刘柏铭、翁鉴、赵连泽、张晓威。T/CADERM3026—2020III引言血清病是由异源(非自身)抗原性成份与人抗体间形成免疫复合物，沉积在血管、组织器官上并激活各类炎症介质后引起的一类少见症候群。随着生物科技发展，带有异源性抗原类成份的药物（例如靶向药物、疫苗、血液制品等）的大量使用显著增加血清病的发生率。为规范我国血清病的诊断与救治流程，提升人群特别是医护人员对此病的识别和救治能力，在参考《中国荨麻疹诊疗指南（2014版）》、《抗组胺药在皮肤科应用专家共识（2017版）》标准，和国外权威研究进展的基础上，结合我国实际情况，制定本标准。T/CADERM3026—20201血清病诊治规范1范围本标准规定了血清病致病因素、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。本标准适用于各级医疗单位的医务人员对血清病患者的规范化诊治。血清病样反应的诊断和治疗可参照本标准。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范化引用而构成本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。中国荨麻疹诊疗指南（2014版）抗组胺药在皮肤科应用专家共识（2017版）T/CADERM3008严重过敏反应诊断和早期治疗规范3术语和定义T/CADERM3008-2019界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1血清病serumsickness一种免疫复合物介导的Ⅲ型超敏反应，由异源性抗原成份诱导宿主(人)产生抗体并形成抗原-抗体免疫复合物，由于免疫复合物不能有效清除并在组织器官中沉积引起全身性的临床症状。注：典型表现为皮疹、发热、多发性关节炎或多发性肌痛，该病是一个自限性疾病，多数预后良好。3.2血清病样反应serumsickness-likereaction(SSLR)多种药物(尤其青霉素、头孢克洛、阿莫西林、磺胺类和抗癫痫类药物)可引起临床上类似于典型血清病的反应。注：还可发生在感染(特别是链球菌和某些病毒感染，如乙型肝炎病毒感染)和一些疫苗接种后，发病机制尚不完全清楚，可能并不像典型血清病那样依赖于高滴度的抗体和循环免疫复合物。4总则T/CADERM3026—202024.1诊断主要依据异源性抗原成份接触史和临床表现。4.2治疗主要以对症支持治疗为主；对器官功能严重受损者，需要及时抢救及专业化治疗。4.3血清病处置应遵循本标准外，还应符合《中国荨麻疹诊疗指南（2014版）》、《抗组胺药在皮肤科应用专家共识（2017版）》，及其他的国家相关指南和规定。5致病因素常见可引起血清病的异源性蛋白分类见表1。表1常见可引起血清病的异源性蛋白分类毒液抗毒素马源、兔源或绵羊源性抗毒蛇毒液(抗响尾蛇、抗银环蛇抗毒素)马源性抗蜘蛛毒液抗毒素微生物性抗毒素马源性抗白喉马源或绵羊源性抗狂犬病马源性抗肉毒杆菌抗毒素马源性抗破伤风抗毒素马源性抗气性坏疽抗毒素免疫和细胞代谢调节剂马源、兔源性抗胸腺细胞球蛋白鼠源性抗CD3利妥昔单抗(鼠/人源性嵌合体抗CD20)英夫利昔单抗(鼠/人源性嵌合体抗TNF-a)阿达木单抗(重组人源性抗TNF-a)a阿仑单抗(抗CD52人源化单克隆抗体)a奥马珠单抗(抗IgE人源化单克隆抗体)a那他珠单抗(抗a-4整合蛋白人源化单克隆抗体)a达洛妥珠单抗(抗胰岛素生长因子1)GAZYVA(抗CD20)T/CADERM3026—20203免疫接种狂犬病抗原(人类二倍体细胞狂犬病疫苗)肺炎球菌疫苗a嗜血杆菌b疫苗a组织培养蛋白牛血清白蛋白(组织培养液)a治疗性纤维蛋白溶解蛋白链激酶昆虫蛋白蚊类唾液蛋白a昆虫叮咬其他抗淋巴细胞球蛋白(ATG)、血浆、白蛋白、丙种球蛋白等a:个案报道,因果关系不明确。6发病机制6.1免疫复合物形成和沉积人体暴露于异源性抗原后，机体产生抗体（主要为IgG、IgM）并与抗原形成循环免疫复合物，并随血流沉积到组织器官（常见部位为血管、肾脏和关节等）中诱发免疫反应，但沉积原因不明确。6.2组织损伤6.2.1依赖于补体的组织损伤机制免疫复合物激活补体和募集炎性细胞。补体激活导致补体片段形成，包括C3a、C5a片段可引起肥大细胞脱颗粒、组胺释放和荨麻疹病变发生，并诱导中性粒细胞趋近。6.2.2不依赖于补体的组织损伤机制6.2.2.1直接与中性粒细胞、肥大细胞和巨噬细胞上的Fcγ受体反应，导致细胞因子、组胺和其他炎症介质的释放，并形成特征性的病理损伤。通过相关的Fcγ受体(Fcγ受体Ⅱ)而发挥作用的免疫复合物可具有抑制和免疫调节的功能。6.2.2.2免疫复合物激活炎症因子，可导致皮肤组织处小血管炎，典型地出现紫癜和/或瘀点不涉及其他器官。免疫复合物也可能优先在关节、肾脏等中沉积，造成关节肿胀、疼痛，肾炎等。6.3消退或慢性迁延6.3.1通过补体片段包被免疫复合物而促进免疫复合物的清除。补体包被的免疫复合物随后与表面表达C3片段受体的红细胞结合，随后由单核吞噬细胞系统(主要是在脾脏和肝脏中的库普弗细胞)T/CADERM3026—20204清除。6.3.2与单核吞噬细胞系统细胞上IgG的Fc段受体(Fcγ受体)结合，作为可溶性复合物从循环中清除。如致病介质持续存在或以缓释形式存在，则病程可能延长。6.4复发再次暴露于同一或相似抗原，如体内已存在抗体，血清病可能表现的更为快速和严重，可在1d～2d内发病。如既往暴露后体内已具有特异性IgE类抗体，可发生I