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冠心病心肌梗塞康复及二级预防阜外心血管病医院冠心病研究室秦学文WHO心脏康复定义要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它20世纪30年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。O，Connor报告（Circulation1989，80：234）4554例心肌梗塞患者的康复效果，随访3年康复组对照组心血管死亡率20%27%致死性心梗康复组比对照组降低25%Oldridge等研究（JAMA1988，260：945）心肌梗塞病人4347例康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周运动训练持续时间：6-48个月康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平均低于对照组康复效果：与参加康复治疗时间长短有关心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。多学科：心血管内科外科理疗科多门类：营养医学运动医学药物学心理学伦理学多形式：保健组织多样性医疗单位组织康复程序社区性组织康复程序家庭形式康复程序现代心脏康复包括医学康复教育康复职业康复社会心理康复医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。冠心病心肌梗塞康复目的使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态减慢或逆转动脉粥样硬化过程减少再次心梗或心血管病死亡的危险卧床对早期心梗病人的有利影响基础代谢减低减轻心脏压力，减轻心脏负荷降低交感神经活动减少和防止心绞痛及心功能不全的发生减少和避免心脏破裂长期卧床对心梗病人的不利影响运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统：食欲减低，便秘血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生体力运动对冠心病心肌梗塞的有利影响促进脂肪和碳水化合物的代谢减轻体重和调整血脂维持和增强活动能力改善血管内皮功能冠状动脉侧枝循环形成？提高自信心，减轻心理压力冠心病心肌梗塞危险分级低度危险患者LVEF≥50%无安静或运动诱发心肌缺血表现无安静或运动诱发心律失常无并发症心电图运动试验≥6METs（发病后三周）中度危险患者LVEF31-49%心电图运动试验强度＜5-6METs不能适应运动处方的运动强度运动诱发心肌缺血高度危险患者LVEF≤30%安静或运动诱发复杂心律失常运动时SBP下降2KPa心原性猝死复苏者心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血心肌梗塞康复评估方法和应用心电图、心电监测动态心电图运动心电图试验超声心动图核素心肌显像心肌梗塞后心电图运动试验目的危险分级以确定监护强度确定运动诱发心肌缺血选择和评估治疗方法评价心室功能、心律失常评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失危险分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定运动负荷采用病人症状或体征来控制试验终点40岁以下采用＞85%的APMHR和7MET作为标准40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为标准※APMHR是指按照年龄预期的最高心率心肌梗塞康复分期（三个阶段）Ⅰ期住院康复期Ⅱ期中间期（出院至出院后3月）Ⅲ期维持期（出院后3月至终生）Ⅰ期康复目标减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。Ⅰ期康复治疗内容卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等训练监护：心电监测、血压监测活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分Ⅱ期康复目标逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6METsⅡ期康复治疗内容室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。Ⅱ期康复运动监测一般不需监测Holter监测门诊随访Ⅲ期康复目标巩固第Ⅱ期康复治疗成果控制危险因素改善、提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前生活和工作状态Ⅲ期康复治疗基本原则个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定循序渐进：这是根据生理学规律提出的•学习适应过程•运动效应持之以恒兴趣性原则全面性原则运动处方的制定运动处方与药物处方的对应关系药物处方运动处方药物名称运动方式药物剂量运动强度用法训练安排每天剂量每天运动量治疗天数训练频率治疗总量运动总量注意事项注意事项运动方式包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。运动强度达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。运动强度预计方式年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄心率储备方式：靶心率=心率储备×（50-85%）+静息心率※心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率－静息心率代谢当量方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度运动时间及频率指每次运动训练时间和每周训练的次数•时间：10-60分钟•频率：3次/周FIT美国运动医学院制定的MI康复活动项目I期II期III期健康人康复时期住院期出院至3个月出院3个月以上成年人运动次数2-3次/日1-2次/日3-5次/周3-5次/周运动强度心率增加20次心率增加达最大储备心率70%，感到有点疲乏。心率增加达最大心率75-85%。心率增加达最大心率60-90%。运动时间5-20分20-60分30-60分15-60分运动方式室内活动踏车上二层楼踏车散步自行车体操步行自行车慢跑体操耐力运动同左河北省人民医院1984年MI3周康复医疗程序（1）病日康复内容1卧床休息2擦脸、被动运动，每次5分钟3坐位洗漱、进餐，床上便溺4床上静坐，每天2次，每次5分钟5床上静坐，每天2次，每次10分钟6就餐时坐椅，30分钟7床旁立位，每天2次，每次10分钟8床旁站立，每天2次，每次10分钟9床边走动10步行50米，每天2次11上午卧位踏车25w，下午步行100米河北省人民医院1984年MI3周康复医疗程序（2）病日康复内容12步行100米，每天2次13上下一层楼梯，每天2次14步行200米，每天2次15踏车50w，下午步行250米16上下两层楼梯，每天2次，步行300米，每天2次17步行350米，每天2次18步行400米，每天2次19步行450米，每天2次20步行500米，每天2次，上下两层楼梯21踏车100w心肌梗塞康复注意事项康复训练应以下午为宜不应在寒冷或高温季节进行康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动克服心理障碍，树立正确人生观心肌梗塞二级预防临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。二级预防内容卫生知识宣传教育冠心病危险因素干预药物处理血运重建冠心病危险因素干预冠心病危险因素包括血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史。许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗塞预后。SCRIP临床试验美国斯坦佛大学发表（Circulation1994，89：975）目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果药物治疗+危险因素干预n=145单纯药物治疗n=155TC↓↓（22%）↓HDL-C↑（12%）—BMW↓↓（40%）↓生活质量改善（20%）—心血管事件16%（↓45%）29.3%血管内径减小轻明显二级预防--吸烟干预吸烟是发生Ap和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明※MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍※CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍戒烟对CABG病人长期结果对1041例CABG患者进行随访，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。结论1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。吸烟增加冠心病危险性的可能机制HDL-C降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管内皮功能紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循环量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高二级预防—增加体育活动60%成年人不从事体力活动体力活动减少与年龄呈相关体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：◆25%体力最强的人平均心率112次分◆25%体力最差的人平均心率156次分◆体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍增加体力活动减少冠心病事件的机制增高HDL-C减轻胰岛素抵抗减轻体重降低血压二级预防—糖尿病干预冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险增加的机制※血脂代谢异常※血压高※肥胖※胰岛素抵抗二级预防—高血压干预高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%。高血压作为冠心病危险因素的机制血管内皮功能损害心脏负荷增加血管张力小易合并其他危险因素不可调整的易患因素家族史、年龄、性别其他易患因素纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格抗血小板制剂在二级预防中的作用常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine二、增加血小板中CAMP1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫2.兴奋环腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受体阻滞剂噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂替罗非班、阿昔单抗阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值病人例数心血管事件发生率阿斯匹林组对照组试验阿斯匹林组对照组每日剂量（mg）平均治疗时间（月）心血管事件减少（%）n%n%Cardiff-1（1974）6156243001322579.37612.2Cariduff-2（1979）847878900123312915.218621.2PARIS-1（1980）1620406*4972412526216.282*420.2PARIS-2（1986）15631565990232717911.523515.0AMIS（1980）226722571000381037916.741118.2CDP（1980）75877197222277610.010213.2GAMIS（1980）317309150017323310.44514.6Micristin（1981）67266815002443659.710615.9阜外心血管病医院陈在嘉教授等阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，降低男性MI病人再梗塞发生率，比对照组减少65%。阿斯匹林的临床应用在二级预防的地位稳固、肯定副作用小，价格低廉剂量50mg-300mg/日大剂量可引起严重副作用主要副作用：粒细胞减少、出血抵克力得与氯吡格雷临床应用作用机制不同于阿斯匹林口服后24-48小时起作用副作用：粒细胞减少，皮疹，GPT↑偶可见到严重副作用阿斯匹林过敏者可替用价格昂贵STAI试验652例UA病人，抵克力得250mg，Bid治疗组n=314对照组n=338结果总死亡率2.5%4.7%↓46.8%非致死性MI4.8%8.9%↓46.1%非致死性和致死性