事故案例培训正式教材

安全培训教材之《事故案例分析与预防》峄城区山东丰源通达电力有限公司中科生态分公司“5･13”空调外机爆炸事故调查报告通报2016年5月13日15时40分左右，山东丰源通达电力有限公司中科生态分公司的1号机传动配电室的格力空调外机在维修过程中发生一起事故，造成2人死亡，直接经济损失约200万元（不包括事故罚款）。一、事故经过2016年5月12日，中科分公司的1号机电气班长于秀明发现公司1号机二楼传动配电室西头的10匹商用格力空调不制冷，于是将情况报给采购部于舒畅申请维修。于舒畅打电话给银河电器岳喜会，告知二楼传动配电室西头10匹格力空调不制冷，岳喜会答应抽时间来检查维修。5月13日15时，岳喜会与银河电器另一维修人员侯福瑞一起到中科分公司进行空调检查维修。期间，岳喜会、侯福瑞2人到中科分公司库管员周季军那里领取维修备件。由于中科分公司没有氮气，岳喜会、侯福瑞2人就从周季军那里领走了氧气。之后，岳喜会、侯福瑞2人对1号机格力空调室外机违规使用氧气进行打压，找到了泄漏点，然后开始补漏焊接。约15时40分，在焊接过程中，发生爆炸。其中岳某当场死亡，侯某受伤且身上着火，后经抢救无效死亡。事故现场图片二、事故原因分析（一）直接原因：岳某某、侯某某维修空调外机时违反安全操作规程，擅自使用氧气替代氮气进行打压试漏，导致空调内的氧气与润滑油形成爆炸性混合气体，且达到爆炸极限，遇到焊接明火发生爆炸。二、事故原因分析（二）间接原因（1）银河电器。无安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程和应急救援预案；无商用空调维修资格；维修人员未经正规安全教育培训，无电焊工特种作业资格证书，安全意识淡薄，安全知识缺乏。（2）中科分公司。将商用空调维修工作交给无商用空调维修资格的单位进行维修；生产区内进行焊补作业未办理相关动火作业票证，未安排专人监护；未对外来电焊工等特种作业人员特种作业证书进行审查；安全管理制度不健全，无仓库安全管理制度，无对外承揽作业相关安全管理制度；安全检查不到位，未及时发现并制止空调维修中的违规作业行为。•三、事故责任认定及处理建议（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议：1、岳某某，银河电器经营者，未全面履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，违规作业导致事故发生，对此次事故负有直接责任处以2015年年收入30%的罚款，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。三、事故责任认定及处理建议2、侯某某，银河电器员工，群众。违规作业导致事故发生，对此次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。3、于某某，中科分公司采购部职员，将商用空调维修工作外包给不具备商用空调维修资格的单位进行维修，对维修人员特种作业资格审查不严，对事故发生负有重要责任。建议由中科分公司按照公司内部有关规定予以处理。。三、事故责任认定及处理建议4、周某某，中科分公司库管员。在未弄清用途且未履行相关手续的情况下，将氧气提供给外来维修人员岳某某、侯某某，对事故发生负有重要责任。建议由中科分公司按照公司内部有关规定予以处理。5、刘某，中科分公司安全主管。对外来人员维修作业管理不力，未督促办理动火作业票，未安排专人对动火作业监护，对事故发生负有主要管理责任。建议由中科分公司按照公司内部有关规定予以处理。三、事故责任认定及处理建议6、孙某某，中科分公司总经理，中共党员。未全面履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，对公司安全生产工作领导和管理不力，对公司安全管理工作中存在的问题和薄弱环节失察，对未认真审查空调维修承揽单位资格和维修人员特种作业资格、未办理动火作业票证、未安排专人监护、仓库发货把关不严等问题管理不到位，对此次事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项规定，建议由峄城区安监局对其处以2015年年收入30%的罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款，建议由山东丰源通达电力有限公司给予其撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》等有关党规党纪，建议由有管理权限的党组织予以党纪处分，并将处理结果书面抄报区纪委监察局、区安监局备案。（二）对事故责任单位的处理建议银河电器，该事故责任单位。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由峄城区安监局给予银河电器人民币四十万元整的罚款；同时，建议给予其2016年安全生产工作“一票否决”。中科分公司，该事故责任单位。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由峄城区安监局给予中科分公司人民币四十万元整的罚款。同时，建议给予其总公司山东丰源通达电力有限公司2016年安全生产工作“一票否决”。四、事故防范措施建议这起空调维修爆炸事故给人民生命财产安全造成了重大损失，教训深刻。暴露出当前生产经营单位落实安全生产主体责任和安全管理等方面仍存在诸多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故再次发生，建议今后重点抓好以下几方面工作：（一）银河电器要严肃认真吸取本次事故的沉痛教训，坚持事故处理“四不放过”的原则，举一反三，认真查找和解决安全管理工作中的漏洞和薄弱环节；要健全完善安全生产责任制、安全生产规章制度和安全应急救援预案，并抓好贯彻落实；要健全完善空调维修作业安全操作规程，教育和督促从业人员严格执行；要加强安全生产教育培训，健全并落实从业人员安全教育培训规定，健全完善职工安全教育培训档案，不断提升从业人员的安全意识和安全技能，防止类似事故再次发生。（二）中科分公司1、要切实加强对检维修作业管理。加强对检维修作业特别是空调维修作业安全行为的监督检查，发现安全生产违法行为的，应当及时劝阻，并向区安全生产监督管理部门和有关部门报告。严格落实安全生产主体责任，杜绝外来检维修单位“三违”现象发生，确保各项工程施工安全。2、要切实加强安全隐患排查治理。要结合正在开展的安全生产“大快严”集中行动，深入开展企业主体责任落实自查自纠活动，全面排查设备设施和安全管理缺陷，立即落实整改，逐步实现本质安全。加强安全生产日常管理工作，重视日常检查和巡查工作，加大对动火作业等危险性较大的作业的票证审批管理和作业现场安全监管，加大对外来施工人员的特种作业资格审查。3、要切实加强安全教育培训。要加强安全生产教育培训工作，健全并落实从业人员三级安全教育培训规定，健全完善职工安全教育培训档案，不断提升全体从业人员的安全意识和安全技能；严格教育考核制度，教育广大职工自觉遵守安全管理规章制度，提高安全意识和技能。（三）山东丰源通达电力有限公司要认真严肃吸取该事故的沉痛教训，坚持事故处理“四不放过”的原则，举一反三，立即开展全面的安全生产大检查，切实加强对分公司的安全生产管理。严格排查各类安全隐患，及时进行隐患整改，坚持隐患排查治理工作常态化，杜绝类似事故的再次发生；进一步健全完善安全管理制度，各级管理人员要严格履行岗位安全职责和安全管理责任，并强化安全生产规章制度的执行、检查和考核工作。（四）峄城区经信局要结合正在开展的安全生产“大快严”集中行动和企业主体责任执法检查活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，立即对所监管企业组织开展一次拉网式的安全生产专项检查，重点检查企业安全管理制度落实情况、人员持证上岗情况、外包及承揽工程管理情况等方面工作；要严格认真监督企业落实安全生产主体责任，严肃认真查处企业外包及承揽工程领域安全生产的违法违规行为。（五）榴园镇党委、政府要深刻吸取事故的惨痛教训，举一反三，查找薄弱环节，采取有效措施，切实解决安全监管工作中的软肋和瓶颈，坚决防范各类生产安全事故的发生。1.要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的系列重要讲话精神，着力构建“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，全面落实地方党委、政府属地监管责任；2.要扎实推进安全生产网格化监管工作，层层签订安全生产网格化监管责任书，将安全生产责任逐级落实到属地和生产过程的每个环节、岗位和人员；3.要进一步加大安全监管力度，强化安全生产责任和措施的落实，坚决整改各类安全生产隐患，严厉开展安全生产打非治违活动，堵塞安全生产漏洞，促进本辖区安全生产形势稳定好转。•（六）其它建议1、鉴于空调使用量大面广的实际，建议上级有关部门制定空调维修行业强制性安全标准规范，并严格督促维修人员认真遵照执行。2、为加强空调维修作业规范化、正规化管理，保障空调维修作业中人员和财产安全，建议上级有关部门制定空调维修作业安全市场准入制度，并严格实行维修资质认定管理。3、为规范空调维修人员的安全行为，建议上级有关部门将空调维修作业纳入特种作业管理范围，空调维修人员应经过专门的安全培训并考核合格，做到持证上岗。4、为提升空调售后维保服务质量和水平，建议上级有关部门明确空调维修行业的主管部门，并进一步加强空调售后维保服务的管理力度，督促空调售后维保服务单位认真落实安全生产主体责任，增强安全生产意识和遵纪守法的自觉性。袁总指示:要求各部门主管层级、库管员、电工、设备维修主管群体内组织学习，强化安全意识，细化安全管理，职能部门要规范定期进行现场安全检查，规范进行隐患排查！最新《安全生产法》2014年8月31日国家正式通过了安全生产法的修改决定。同日，习近平主席签署第13号主席令，正式公布修改决定，并于2014年12月1日起正式开始实行法律解读最新《安全法》一、规定了事故行政处罚和终身行业禁入。第一，将行政法规的规定上升为法律条文，按照两个责任主体、四个事故等级，设立了对生产经营单位及其主要负责人的八项罚款处罚明文。第二，大幅提高对事故责任单位的罚款金额：一般事故罚款20万至50万，较大事故50万至100万，重大事故100万至500万，特别重大事故500万至1000万；特别重大事故的情节特别严重的，罚款1000万至2000万。(109条)第三，进一步明确主要负责人对重大、特别重大事故负有责任的，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。条款解读之一、加大对安全生产违法行为的责任追究力度二、是加大罚款处罚力度。结合各地区经济发展水平、企业规模等实际，新法维持罚款下限基本不变、将罚款上限提高了2至5倍，并且大多数罚则不再将限期整改作为前置条件。反映了“打非治违”、“重典治乱”的现实需要，强化了对安全生产违法行为的震慑力，也有利于降低执法成本、提高执法效能。三、是建立了严重违法行为公告和通报制度。要求负有安全生产监督管理部门建立安全生产违法行为信息库，如实记录生产经营单位的违法行为信息；对违法行为情节严重的生产经营单位，应当向社会公告，并通报行业主管部门、投资主管部门、国土资源主管部门、证券监督管理部门和有关金融机构。安全培训教材之《危险预知》1安全教育之危险预知训练知识251.基本概念危险预知训练活动（KYT），是针对生产的特点和作业工艺的全过程，以其危险性为对象，以作业班组为基本组织形式而开展的一项安全教育和训练活动。它是一种群众性的“自我管理”活动。目的是控制作业过程中的危险，预测和预防可能发生的事故。262.危险预知训练的意义感知危险找出危险消除危险养成习惯273.危险预知训练的起源危险预知训练活动（KYT），起源于日本住友金属工业公司的工厂，后经三菱重工业公司和长崎赞造船厂发起的“全员参加的安全运动”进一步完善，经推广后，形成了技术方法。它获得了广泛的运用，遍及各个企业，我国宝钢首先引进了此项技术。284.危险预知训练的内容针对岗位和作业过程中潜在的危险因素及其引起的各种不安全的现象而采取的对策、措施；使用岗位和作业状况的工作图表；以现场实物为操作对象；在班组内进行讨论，相互启发和理解；对危险和重点实施项目进行互保确认；《危险预知训练报告》内容要全面、实用有效；在事故发生之前排除危险因素。295.危险预知训练活动的总体步骤培训编写实施总结再实施305.1培训设备动力部安全组负责对所有有部门（以下简称部门）作业班组的负责人、危险预知训练活动管理知识等的培训和班组长、安全员的危险预知训练基础知识、基本技能的培训。班组