人感染高致病性禽流感培训基本要点

人感染高致病性禽流感传染性非典型肺炎茂名市疾控中心—陈伟文人感染高致病性禽流感概述人感染高致病性禽流感（以下称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感,导致6人死亡，近年H5N1型人禽流感病毒在全球性蔓延,不断引起人类发病,人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率,并推可能出现的病毒变异等，因此世界范围内引起了广泛关注。世界卫生组织（WHO）认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。一、流行病学特征（一）传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。特别是鸡的流感传染给人的，所以，一般是鸡的流感在前，人禽流感在后，这是诊断人禽流感的重要流行病学特点和依据。野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。一、流行病学特征（二）传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。但出现了一些聚集性发生的病例。一、流行病学特征（三）人群易感性一般认为，人类对禽流感病毒并不易感，尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的H5N1感染病例中，12岁以下儿童所占比例较高，病情较重。从事家禽养殖业者，与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触的人员、接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员、为高危人群。一、流行病学特征一、流行病学特征（四）流行季节多发生于冬春季，通伴随着禽尤其家禽中禽流感暴发，呈零星分布。（五）流行强度禽流感是的常见病多发病，常可大面积跨区域流行。一般情况较难传染给人，但近几年禽流感特别是H5N1亚型禽流感传染给人的情况屡有发生，感染的人数有增加的趋势，值得关注。人群的发病与人类和动物密切接触程度流行的病毒亚型及其变异情况相关。二、临床特征（一）临床表现1、潜伏期根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～7天，通常为2-4天。2、临床症状不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；二、临床特征重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。体征:重症患者可有肺部实变体征等。二、临床特征（二）胸部影像学检查H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。（1）肺内影像动态变化快，（2）迅速进展为弥漫病变，（3）较快出现ARDS。1997年12月6日1997年12月9日1997年12月10日1997年12月11日病变后期为双肺弥漫性实变影1997年12月15日广州市第一例人禽流感肺炎第3、4天肺部病变明显进展（1）肺内影像动态变化快，（2）迅速进展为弥漫病变，（3）较快出现ARDS。二、临床特征（三）实验室检查1.外周血象白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因二、临床特征（三）实验室检查3.病毒分离从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。4.血清学检查发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。1、流行病学接触史（1）发病前1周内曾到过疫点。（2）有病死禽接触史。（3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。（4）与禽流感患者有密切接触。（5）实验室从事有关禽流感病毒研究。三、诊断与鉴别诊断2、诊断标准（1）医学观察病例有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。（2）疑似病例有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。（3）临床诊断病例被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。三、诊断与鉴别诊断（4）确诊病例有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。流行病学史不详的情况下，根据临床表现辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。三、诊断与鉴别诊断鉴别诊断临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。四、治疗（一）对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。四、治疗（三）抗病毒治疗应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。1、神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（Oseltamivir，达菲）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人剂量每日150mg,分两次服用。1-12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg，16-23kg每次给药45mg,24kg-40kg每次给药60mg,或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。四、治疗2、离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择。金刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。四、治疗（四）中医治疗1、辨证治疗⑴毒邪犯肺主症：发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。病机：毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。治法：清热解毒，宣肺透邪。基本方及参考剂量：柴胡10g黄芩12g炙麻黄6g炒杏仁10g银花10g连翘15g牛蒡子15g羌活10g茅芦根各15g生甘草6g加减：咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母；恶心呕吐者加竹茹、苏叶。五、治疗⑵毒犯肺胃症状：发热，或恶寒，头痛，肌肉关节酸痛，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，舌苔白腻，脉浮滑。病机：毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。治法：清热解毒，祛湿和胃。基本方及参考剂量：葛根20g黄芩10g黄连6g鱼腥草30g苍术10g藿香10g姜半夏10g厚朴6g连翘15g白芷10g白茅根20g加减：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；咳嗽重者加炒杏仁、蝉蜕。五、治疗⑶毒邪壅肺主症：高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促，或心悸，躁扰不安，甚则神昏谵语，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉细数。病机：重症毒邪壅肺，肺失宣降，故高热，咳嗽；痰瘀闭肺，故口唇紫暗，气短喘促。治法：清热泻肺，解毒化瘀。基本方及参考剂量：炙麻黄9g生石膏30g先下炒杏仁10g黄芩10g知母10g浙贝母10g葶苈子15g桑白皮15g蒲公英15g草河车10g赤芍10g丹皮10g加减：高热，神志恍惚，甚则神昏谵语者加用安宫牛黄丸，也可选用清开灵注射液、痰热清注射液、鱼腥草注射液；口唇紫绀者加黄芪、三七、当归尾；大便秘结者加生大黄，芒硝。五、治疗⑷内闭外脱主症：高热或低热，咳嗽，憋气喘促，手足不温或肢冷，冷汗，唇甲紫绀，脉沉细或脉微欲绝。病机：邪毒内陷，气脱，阳脱，阴竭。治法：扶正固脱。基本方及参考剂量：生晒参15g麦冬15g五味子10g炮附子10g先下干姜10g山萸肉30g炙甘草6g加减：汗出甚多者加煅龙牡；痰多，喉中痰鸣，苔腻者，加金荞麦、苏合香丸、猴枣散。注射剂可选用醒脑静注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、血必净注射液等。五、治疗2、中成药应用：注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用。⑴解表清热类：可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等。⑵清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液（或颗粒）、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。⑶清热开窍化瘀类：可选用安宫牛黄丸（或胶囊）、清开灵口服液（或胶囊）、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。⑷清热祛湿类：可选用藿香正气丸（或胶囊）、葛根芩连微丸等。⑸止咳化痰平喘类：苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等。⑹益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。五、治疗上述两种证候随证加减：若患者出现胸闷、气短、口干甚者，可加党参、沙参；若咳痰不利，加天竺黄；若肺实变，加丹参、苡仁、葶苈子。若患者出现喘憋、气促、神昏谵语、汗出肢冷、口唇紫绀、舌暗红少津、脉细微欲绝，去制半夏，加用人参、炮附子、麦冬、五味子；亦可选用生脉注射液、参附注射液、清开灵注射液，醒脑静注射液。四、治疗（五）加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症患者的治疗重症患者应当送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压60mmHg。如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应及时进行机械通气治疗，治疗应按照急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗原则，可采取低潮气量（6ml/kg）并加用适当呼气末正压（PEEP）的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关合并症。出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程中应注意室内通风、空气流向和医护人员防护，防止交叉感染。四、治疗出院标准1、13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7天以上：（1）体温正常。（2）临床症状消失。（3）胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。2、12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院。五、预防在于防治人感染高致病性禽流感关键做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。疫情报告、掌握消毒、隔离和个人防护知识和措施、院内感染控制。广东省委副书记欧广源等领导在东方宾馆餐厅吃鸡宴并鼓励市民放心吃鸡2005.12.09传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎，世界卫生组织(WHO)将其名称公布为严重急性呼吸综合征，简称ＳＡＲＳ，是一种因感染ＳＡＲＳ相关冠状病毒而导致的以发热、干咳、胸闷为主要症状，严重者出现快速进展的呼吸系统衰