儿童液体疗法(XXXX版西部计划培训)

儿童液体平衡特点与液体疗法上海交通大学医学院附属新华医院儿内科儿童重症医学朱晓东主要内容1.儿童液体平衡的特点2.水、电解质平衡失衡3.液体疗法常用补液溶液4.液体疗法儿童液体平衡特点体液的总量与分布，细胞外液（血浆、组织间隙液）与细胞内液年龄越小、体液总量相对越多——间质液比例较高，血浆和细胞内液量比例与成人相近儿童液体平衡特点生命周期中的体液变化1.25周：体液/体重85%，细胞外液60%2.28周：体液/体重80%3.足月儿：体液/体重72~78%4.生理性体重下降（5%），体液/体重65%5.8岁：体液占体重60%（成人水平）体液/体重：男性60%，女性55%——脂肪儿童液体平衡特点细胞外液：Na+（90%，维持渗透压）、K+、Ca2+、Mg2+；Cl-、HCO3-、蛋白质、未确定阴离子（UA：无机硫、无机磷、乳酸、酮体等）组织间隙液：Ca2+含量为血浆中的50%细胞内液：不同组织间有很大差异儿童液体平衡特点水的生理需要量大，交换率快年龄日需水量（ml/kg）1岁120~1601~3岁100~1404~9岁70~11010~14岁50~90儿童液体平衡特点水的排出1.主要：肾（尿）2.次要：皮肤、肺（不显性失水：调节体温，用于1/4产热；失去纯水，不含电解质）3.新生儿成熟度、体表面积、呼吸频率、体温与环境温度、环境的水蒸气压、活动量儿童液体平衡特点水的排出1.婴儿日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/72.婴儿对缺水的耐受性差儿童液体平衡特点不同年龄小儿的不显性失水量年龄体重（g）日不显性失水量（ml/kg）早产儿/足月新生儿750~1000821001~1250561251~150046150026婴儿19~24幼儿14~17儿童12~14儿童液体平衡特点年龄越小，肾脏的浓缩与稀释功能愈不成熟新生儿出生1周后肾稀释功能可达到成人，但肾小球滤过率低，易发生水肿与低钠血症年龄越小，肾脏排钠、排酸、产氨能力越差年龄尿比重尿渗透压（mOsm/L）1mmol溶质所需水（ml）新生儿1.0207001~2成人1.03514000.7水、电解质平衡失衡脱水程度：重度脱水伴循环功能障碍脱水性质：等渗、低渗、高渗程度体重比例（%）体液量（ml/kg）轻度3~530~50中度5~1050~100重度10100~120水、电解质平衡失衡低钾血症（3.5mmol/L）1.血清钾下降1mmol/L，体内总钾减少10~30%2.常规补钾：速率0.3mmol/L•hr，浓度0.3%3.口服补钾（若使用10%KCl，稀释5倍以上）水、电解质平衡失衡高钾血症（5.5mmol/L）1.5%SB：1~3mmol/L，快速静滴2.葡萄糖：0.5~1g/kg+胰岛素：1u/3g葡萄糖3.沙丁胺醇：5μg/kg，静滴15min；或2.5~5mg雾化吸入4.10%葡萄糖酸钙：0.5ml/kg，静滴数min5.血液净化技术：透析6.监测EKG：高耸T波、P波消失或QRS波群增宽、室颤、停搏水、电解质平衡失衡代谢性酸中毒1.补充碱性溶液mmol=剩余碱（BE）负值X0.3X体重（kg）2.5%SB稀释至1.4%，先补半量水、电解质平衡失衡代谢性碱中毒1.出现一定程度的呼吸抑制2.低钾血症、低血容量3.使用生理盐水静滴水、电解质平衡失衡呼吸性酸中毒1.原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加2.高碳酸血症引起血管扩张，颅内血流增加，导致头痛、颅内压增高，严重可中枢抑制3.针对原发病治疗，必要时应用人工通气辅助水、电解质平衡失衡呼吸性碱中毒1.肺泡过度通气增加，导致血二氧化碳分压下降2.针对原发病治疗酸碱紊乱的分析方法酸中毒碱中毒代酸呼酸代碱呼碱pH7.407.40血气分析↓HCO3-↑PaCO2↑HCO3-↓PaCO2代偿指标↓PaCO2↑HCO3-↑PaCO2↓HCO3-机制呼吸肾脏呼吸肾脏效果每↓PaCO21.2mmHg，代偿1mmol/L的HCO3-↓每↑HCO3-3.5mmol/L，代偿10mmHgPaCO2↑每↑PaCO20.7mmHg，代偿1mmol/L的HCO3-↑每↓HCO3-3.5mmol/L，代偿10mmHgPaCO2↑液体疗法常用补液溶液溶液溶质（g）钠钾氯碳酸氢根/乳酸根钠/氯张力0.9%NS0.91541541：1等张5、10%GS5/105%SB55955953.5张11.2%乳酸钠11.21000100010%KCl10134213428.9张0.9%氯化铵0.9NH+167167等张血浆1425103243：2备注：1.4%SB或1.87%乳酸钠为等张溶液，为各原液稀释3.6倍与6倍液体疗法常用补液溶液含钠溶液溶液量（ml）钠氯碳酸氢根/乳酸根钠/氯张力1:10.9%NS50ml+5%GS50ml77771/2张1:20.9%NS35ml+5%GS65ml54541/3张1:40.9%NS20ml+5%GS80ml30301/5张2:10.9%NS65ml+1.4%SB（1.87%乳酸钠）35ml158100583:2等张血浆142103243：2液体疗法常用补液溶液含钠溶液溶液量（ml）钠氯碳酸氢根/乳酸根钠/氯张力2:3:10.9%NS33ml+5%GS50ml+1.4%SB（1.87%乳酸钠）17ml7951283:21/2张4:3:20.9%NS45ml+5%GS33ml+1.4%SB（1.87%乳酸钠）22ml10669373:22/3张血浆142103243：2液体疗法常用补液溶液张力与毫当量数溶液毫当量数张力0.9%生理盐水15等张1:1液7.51/2张1:2液51/3张1:4液31/5张2:3:1液7.51/2张4:3:2液102/3张液体疗法常用补液溶液用于调整补液电解质的主要溶液毫当量数溶液性质阳离子（mmol/ml）10%NaCl1.710%KCl1.345%NaHCO30.6液体疗法常用补液溶液口服补液盐小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在Na+-葡萄糖共同载体，显著增加Na+、水的吸收适用于轻度、中度脱水且无严重呕吐者补充继续损失量、生理需要量是需要适当稀释Na+：75mmol/L，K+：20mmol/L，Cl-：65mmol/L，枸橼酸根：10mmol/L，葡萄糖：75mmol/L，总渗透压：245mOsm/L（WHO-2002推荐版）液体疗法生理需要量1.液体量：100~150ml/100kcal2.Na+：2~4mmol/L，K+：1~2mmol/L3.年龄越小，需水量相对较多不显性失水约占1/31.体温每上升1℃，增加12%2.极低体重儿：100ml/kg•d液体疗法生理需要量简易计算体重（kg）每日需要量（ml）~10100ml/kg11~201000+（体重-10）X50ml/kg201500+（体重-20）X20ml/kg液体疗法累积损失量1.根据脱水性质决定补液量2.低渗：2/3张，等渗：1/2，高渗：1/3~1/5张3.先快后慢、见尿补钾4.扩容：等张液体20ml/kg（1/2~1hr）5.其余累积损失量：8~12hr6.严重脓毒症（休克）：扩容至少60ml/kg•hr液体疗法继续损失量体液Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）蛋白质（g/dl）胃液20~805~20100~150—胰液120~1405~1590~120—小肠液100~1405~1590~130—胆汁液120~1405~1550~120—回肠造瘘口损失液45~1355~1520~115—腹泻液10~9010~8010~110—正常出汗10~303~1010~25—烫伤14051103~5各种体液损失成分表案例分析患儿，男，18个月腹泻伴发热3天，水样便10余次/日，呕吐3~5次/日，近8小时无尿体检：神清而萎，哭时无泪，皮肤呈花纹状、弹性差，眼窝与前囟深陷，口唇黏膜干燥，RR：58次/分，HR：168次/分，心律齐，心音尚力，Bp：80/60mmHg；腹软略胀，肠鸣音活跃，四肢厥冷，NS（-），体重10kg，体温38.5℃实验室检查：pH7.35，BE-9，血Na+128，血K+3.2补液医嘱？？？