农险理赔管理与实务(理赔培训)4

农业保险理赔管理与实务理赔事业部2014年4月2农险理赔的特点目录农险理赔管控重点农险理赔存在的问题如何改进农险理赔管理1234理赔事业部3农险理赔的特点政策性复杂性覆盖地域广、标的种类多、季节性强被保险人多、赔案数量大出险时间、空间分散分散性参与主体多：农户、保险公司、政府、专家社会影响大、政府关注多监管重点、合规要求严格地区差异大，险种差异大、致损原因多样灾害预防难、查勘定损技术要求高面临风险复杂：自然、政策、道德、心理技术难度、沟通难度、管理难度大农业保险理赔事业部4农险理赔的特点——分散性2008-2011洪水赔款分布-20,000,000.000.0020,000,000.0040,000,000.0060,000,000.0080,000,000.00100,000,000.00120,000,000.00140,000,000.0012345678910111220082009201020112008-2011雹灾赔款分布-20,000,000.000.0020,000,000.0040,000,000.0060,000,000.0080,000,000.00100,000,000.00120,000,000.0012345678910111220082009201020112008-2011干旱赔款分布-50,000,000.000.0050,000,000.00100,000,000.00150,000,000.00200,000,000.00250,000,000.00300,000,000.00350,000,000.00400,000,000.001234567891011122008200920102011理赔事业部5农险理赔的特点——复杂性（1/7）弱势群体农险理赔无小事被保险人特点简单淳朴，信息相对闭塞服务期望值较低从众心理强，“不患贫而患不均”传统思想重，家族观念强收入水平较低，风险承受能力弱心理风险高，风险管理意识差法制意识较淡漠，易产生道德风险对保险缺乏深入理解，需要加强宣传沟通理赔事业部6自2004年始，连续七年中央一号文件均为“涉农”文件，对农业保险与农村社会保障进行了不同程度的规范和指导。2007年，《中共中央、国务院关于积极发展现代农业扎实推进社会主义新农村建设的若干意见》明确提出:“积极发展农业保险，按照政府引导、政策支持、市场运作、农民自愿的原则，建立完善农业保险体系。扩大农业政策性保险试点范围，各级财政对农户参加农业保险给予保费补贴，完善农业巨灾风险转移分摊机制，探索建立中央、地方财政支持的农业再保险体系。鼓励龙头企业、中介组织帮助农户参加农业保险。”2010年“中央一号文件”指出：“积极扩大农业保险保费补贴的品种和区域覆盖范围，加大中央财政对中西部地区保费补贴力度。鼓励各地对特色农业、农房等保险进行保费补贴。发展农村小额保险。健全农业再保险体系，建立财政支持的巨灾风险分散机制。……逐步扩大政策性森林保险试点范围”农险理赔的特点——政策性（1/2）审计署财政专员办理赔事业部7《关于做好2008年农业保险工作保障农业和粮食生产稳定发展的指导意见》(保监发〔2008〕22号)《关于加强政策性农业保险各项政策措施落实工作的通知》（保监发〔2008〕61号）《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》(保监发〔2008〕70号)关于规范政策性农业保险业务管理的通知(保监发〔2009〕56号)《关于印发〈保险业打击“三假”工作方案〉的通知（保监发〔2009〕80号）《中国保监会农业部关于进一步加强生猪保险和防疫工作促进生猪生产发展的通知》（〔2009〕86号）《保监会关于进一步做好农业保险发展工作的通知》（保监发〔2009〕93号）中国人民银行财政部银监会保监会林业局关于做好集体林权制度改革与林业发展金融服务工作的指导意见（银发〔2009〕170号）《关于进一步做好2010年农业保险工作的通知》（保监发[2010]42号）《关于做好2011年农业保险工作的通知》（保监发[2011]17号）《关于加强农业保险承保管理工作的通知》（保监产险[2011]455号）《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》（保监发[2012]6号）……农险理赔的特点——政策性（2/2）分级复核公示确认转账支付抽样标准赔付时效监管重点8农险理赔的特点目录农险理赔管控重点农险理赔存在的问题如何改进农险理赔管理1234理赔事业部9出发点：保障农户合法权益、提高理赔服务水平——重合同、守信用、不惜赔、不滥赔基本原则：主动、迅速、准确（科学）、合理——规范、及时、足额、公开、到户农险理赔应遵循的原则“理赔结果公开”、“定损到户”和“赔款到户”依法合规“五公开、三到户”惠农政策公开、承保情况公开、理赔结果公开、服务标准公开、监管要求公开承保到户、定损到户、理赔到户理赔事业部10•确保赔案真实、赔款流向清晰•坚持“理赔结果公开”、“定损到户”和“赔款到户”•积极推行赔款“零现金”转账直赔到户方式•通过公示、回访等方式监督赔款到户情况操作合规风险可控成本真实•强化报立案管理，最大程度减少延时立案•加强超权限估损调整审核及异常估损监控•费用归集、列支准确•加强理赔质量管理，严格查勘定损过程管理•加强农险赔案的核查•促进理赔标准化、规范化水平的提升•完善基层服务网络•加强人员培训与管理•探索推行养殖险小额案件限时赔付和无纸化处理服务到位农险理赔管控目标理赔事业部11报案管理1.报案时效管理•报案信息及时录入业务系统，避免长期游离在系统之外•重大案件信息及时获取、通知、上报2.转报案管理•加强基层经营机构、业务人员转报案管理，反映完整真实的原始报案信息3.报案数据管理•提高报案信息的准确性、可用性•及时清理重复报案、无效报案，减少无效报案、垃圾数据农险理赔管控重点（1/5）理赔事业部12查勘定损管理1.查勘定损组织•查勘定损单位的确定•查勘时间的安排•查勘人员的合理调配和使用3.公估、专家聘用管理•聘用的必要性、合理性把握•注重自身理赔力量的培养2.查勘定损质量控制•第一手资料的收集整理•保险责任的确定•损失数量的确定•损失程度的确定抽样定损规则农险理赔管控重点（2/5）理赔事业部13立案管理1.立案时效管理•对确定属于保险责任的及时立案•严格控制、审核延时立案3.立案数据管理•提高出险原因等重要立案信息的准确性、可用性•立案注销、立案注销恢复省集中审核2.立案估损管理•初次立案估损控制•估损调整金额、幅度、次数控制•估损准确性控制农险理赔管控重点（3/5）理赔事业部14理算核赔管理2.流程管理•小额案件简化流程•重大案件按授权核赔•特殊案件特殊流程•拒赔案件谨慎处理•必经的流程：公示1.质量管理•根据查勘定损结果和保险合同约定正确计算保险赔款•防止虚增损失、虚列费用的情况•直接理赔费用省集中审核•赔案复查、抽检农险理赔管控重点（4/5）理赔事业部15付款管理1.付款时效管理•及时履行赔付义务•及时准确确定付款对象和相关信息•联共保业务、再保业务及时摊回赔款2.付款方式管理•逐步实现省集中支付•积极推行“零现金转账直赔到户”•特殊情况的上报备案3.预付赔款管理•预付条件控制•预付金额控制•预付流程控制：省集中农险理赔管控重点（5/5）16农险理赔的特点目录农险理赔管控重点农险理赔存在的问题如何改进农险理赔管理1234理赔事业部17理赔率理赔理农险理赔存在的问题业务快速发展服务资源不足较高技术要求业务技能不够依法合规要求规范程度不高合规意识思维模式队伍素质外部环境理赔事业部18业务技能不够理赔经验、技能欠缺•尚缺乏准确、高效、低成本的查勘定损手段•对保险条款、实务的研究不够深入•存在对条款理解不一致，理赔方式、理赔标准不统一的问题查勘定损质量不高•必要的查勘定损过程和依据记录、描述不充分•对致损原因、损失程度、损失范围的确定往往不够全面、科学、客观•事故照片拍摄质量不高，缺少拍摄时间或时间有误，不能全面反映损失情况•委托畜牧兽医等外部机构效果不佳，存在随意开具证明等问题心理风险、道德风险尚未得到有效遏制农险理赔存在的问题（1/3）理赔事业部19服务资源不足核心岗位专业力量欠缺，理赔流程和理赔分工需要进一步优化•地市级分公司本部从事农险理赔的人员较少，兼职情况较为普遍，一些规模上亿元的地市分公司本部甚至没有配备农险理赔人员。地市分公司农险理赔人员缺乏，往往导致从事具体的事务性工作较多，对宏观管理方面的投入不足，对基层支公司的理赔规范性管理和理赔关键环节的管控力度不够。•县级支公司从事农险理赔工作的人员组成结构多元化。既有农险业务人员，又有属于劳务派遣性质的理赔人员，甚至还有一部分是编外、无合同用工。相当程度上借助了外部农业、畜牧部门人员的力量，理赔人员的配置和人员成本支出结构缺少一定的规律性和可比性。集中接报案人员不足公示、回访投入不足检查、监督投入不足农险理赔存在的问题（2/3）理赔事业部20农险理赔存在的问题（3/3）规范程度不高服务链条尚未完全理顺•个别分支机构系统外记录报案、延时立案、拖延赔付问题突出•赔案处理标准化程度不高•原则性与灵活性的关系把握不准•惜赔与超赔同时存在个别机构存在不规范行为•赔款不到户、不足额，被滞留、挪用•错误、违规列支理赔费用•虚假赔案、扩大损失、照片重复、涂改单证数据质量不高•纸质赔案与系统录入不一致•数据录入准确性、及时性、可比性不高•业务系统估损不足，未决清单与财务未决数据存在较大差异理赔事业部21•扑杀补偿政策不够明确、全面•缺乏系统化的扑杀补偿实施细则•一些地方政府隐瞒疫情、自行扑杀补偿•如管理松散，可能产生道德风险1.关于养殖险“扑杀”责任认定问题•目前国家尚无对生猪以外的其他畜禽出台无害化处理的费用补贴制度•对于标准化规模养殖场和小区的以外的病死猪无害化处理费用政策不明确•总颁养殖险保险条款中没有“未经无害化处理不予赔付”的相关规定，保险公司单方面增加特别约定存在一定的法律风险。2.关于病死畜禽无害化处理问题农险理赔中的实务问题理赔事业部223.关于农险施救费用和防预费用管理问题（1）关于施救费用农业保险具有一定的特殊性，一般不承担施救费用。（2）关于防预费用农险防预费普遍存在投入不足，使用不规范，缺乏针对性等问题。应实行专款专用，明确使用范围、审批程序、支付方式，并跟踪费用使用情况。农险理赔中的实务问题23农险理赔的特点目录农险理赔管控重点农险理赔存在的问题如何改进农险理赔管理1234理赔事业部24如何处理好合规与发展的关系如何处理好成本与服务的关系如何处理好速度与质量的关系如何处理好实质与形式的关系如何处理好原则与灵活的关系如何处理好集中与分散的关系如何处理好管理与操作的关系……几点思考抓大放小因小失大小中见大大材小用小惩大诫小题大做√×合规重于一切提升服务≠增加成本小案速度大案质量有理有利有节集中管控分散操作实质形式流程理赔事业部25如何改进农险理赔管理•完善理赔制度——强化理赔集中管控•规范理赔处理——全面提高理赔质量•创新理赔模式——优化流程、提高效率•提升理赔技能——加强培训、更新技术26如何改进农险理赔管理—完善理赔制度理赔事业部《中国人民财产保险股份有限公司非车险理赔实务（2010版）《中国人民财产保险股份有限公司大灾理赔工作指引》《农业保险理赔单证》《中国人民财产保险股份有限公司核赔手册》《中国人民财产保险股份有限公司农业保险理赔质量指引》《关于加强农险理赔管控的通知》《理赔省集中操作指南》《关于进一步加强能繁母猪及生猪保险经营管理的通知》《关于进一步落实12条刚性措施全面加强能繁母猪保险业务经营管控的意见》《关于进一步加强农业保险依法合规经营的通知》《农业保险“四到户、两公开”实施方案》《关于加强农业保险基层服务体系建设的指导意见》《关于进一步规范农险理赔处理的通知》……理赔事业部改革方案27完善理赔制度（1/7）《关于加强农险理赔