关于全市基本医疗保险基金使用情况的调查报告

关于全市基本医疗保险基金使用情况的调查报告主任、各位副主任、秘书长，各位委员：全民医保是保障人民健康、实现广大人民群众共享改革发展成果的一项重要制度安排。根据《xx市人大常委会2022年执法检查、调查（调研）、视察安排》，6月8日，市人大常委会成立以副主任xxx为组长、社会建设委委员及部分省市两级人大代表为成员的调研组，对我市医保基金运行现状，进行了专题调研。调研组先后深入到市医保局、部分定点医院和定点药店，通过听取工作汇报、召开座谈会和实地走访查看等方式开展了调研活动，现将调研情况报告如下：一、我市医保基金管理使用情况医疗保障基金的使用安全和使用效率涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。市政府及相关部门将医疗保障工作作为改善民生，增进百姓福祉的重要载体，坚持以人民健康为中心，紧抓政策落实，医保待遇质量不断提高，异地就医报销流程得到一定优化，医保基金安全得到进一步保障。截至2021年底，全市医疗保险参保人数为xx.x万人，城镇职工医疗保险基金累计结余xxx.xxx万元，其中统筹基金xxx.xxx万元，个人帐户基金xx.xxx万元，公务员医疗补助基金xx.xxx万元和大额医疗补助基金xx.xxx万元；城乡居民基本医疗保险基金累计结余xx.xxx万元。（一）积极深化医疗保障制度改革。一是我市基本医疗保险市级统筹实现“三统一”。财政部门每月按计划将基金拨付至市级医保支出户，由市医保部门组织分级结算，实现统收统支，全面实行市级统筹，解决了我市医疗保障发展不平衡不充分的问题。二是推进单双基数改革，从2022年1月1日起正式实行单基数缴费，单位不再为退休人员缴费，每年为财政和企业减少医保支出约x.xx亿元。三是深化DIP付费方式改革，按照国家和省改革试点要求，稳步推进全市xx家二级以上医疗机构DIP系统内月度预结算工作。实施DIP结算后，能够有效推动医疗机构主动控制成本，减少不必要的诊疗、耗材项目支出，使基金支出更加精准高效。（二）稳步提高医疗保障水平。自2020年起，城镇职工基本医疗保险最高支付限额由原来的x万元提高至x万元，大额补助医疗保险由原来的x万元提高至xx万元，癌症、器官移植、尿毒症三种慢性病门诊支付限额由x万元提高到x万元。城乡居民基本医疗保险由x万元提高至x万元。患者可同时享受x种门诊慢性病待遇，城镇职工门诊慢性病病种数量由原来的x种提高至xx种，并将治疗尿毒症门诊血液灌流项目纳入核销范围，参照血透、血滤的核销方式实行按病种付费，每人每年减少支出近x万元。取消门诊一般性救助x.xxx元起付线和重特大疾病x.xxx元起付线。将孤儿、事实无人抚养儿童纳入救助范围，管理方式由按病种管理转变为按费用管理。（三）强化基金监管取得新成效。按照省局统一调度要求，通过主管部门的努力工作，国家医疗保障信息平台在我市成功上线。实现了“全国一张网、一盘棋”，系统增加了智能审核、基金监管、信用评价、数据分析、运行监测等新功能，将有力保障医保基金运行更加安全有效。开展专项治理，严厉打击欺诈骗保行为。通过大数据分析、走访离院在院患者、随机暗访等方式，对定点医药机构医保基金使用情况开展全覆盖检查。2019年以来共查处违规定点医药机构xxx家次，累计追回违规基金xx万元。出台举报奖励实施细则，拓宽监督渠道，鼓励社会各界积极举报欺诈骗保行为。建立社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，截止目前共聘请社会监督员x名。举办基金监管宣传月活动，公开曝光典型案例30例，对xxx余家“两定机构”和全市医保系统工作人员开展医保法律法规培训，共发放宣传单xxxx余份，营造全社会打击欺诈骗保的良好氛围。（四）全力做好医保精准扶贫工作。一是强化应保尽保。已脱贫人员xxx人全部参保范围，参保率xxx％。对低保、建档立卡脱贫人员给予xx％定额资助，对特困供养人员给予100％全额资助。2019年职能移交至今，共资助参保缴费xxx万元。二是强化兜底保障。建档立卡人员按xx％给予救助，低保户按70％给予救助，特困供养人员按xx％给予救助。2019年职能移交至今，共发放医疗救助资金xxx万元。三是强化动态监测。与乡村振兴部门、民政部门对易返贫致贫边缘户，监测户建立动态监测机制，实现数据共享，及时发现苗头性问题，采取相应救助措施，防止因病返贫。（五）努力推进异地就医结算。一是实现异地刷卡直接结算。我市异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊转院人员在全国xx个省、xxx多个统筹区、xxxx家定点医疗机构实现住院治疗刷卡直接结算。二是扩大异地就医定点覆盖范围。将全市二级以上公立医保定点医疗机构全部纳入异地就医定点范围，各县（市）区均实现至少有1家跨省异地就医定点医疗机构接入国家异地就医结算系统。三是优化备案登记服务。在经办窗口服务基础上，新增设了国家医保服务平台APP、“国家医保”微信小程序和“xx医保”微信公众号三条线上备案渠道，实现了网上48小时审核备案。截止2020年底，我市共有异地备案人员xx人，参保人员异地就医直接结算xx人次，医保基金支出xx万元。（六）保障疫情防控基金及时足额落实到位。一是及时拨付专项资金。2020年，向xx家定点医疗机构拨付疫情专项基金xx万元，预留疫情后备基金xx万元；今年我市出现疫情后，第一时间向承担救治的医疗机构拨付疫情专项基金xx万元，保障新冠肺炎确诊患者和疑似患者及时得到救治。二是助力企业复工复产。2020年，对企业实行阶段性减半征收和延期缴费政策，共为xx家企业减征xx万元。三是做好疫苗接种费用保障。从2020年至今，疫苗接种费用累计支出xx万元，上解省级财政疫苗费用xx万元。二、存在的主要问题我市基本医疗保险制度实施以来，市政府及相关部门作了大量卓有成效的工作，取得了显著效果，但同时也存在一些需要解决的问题。一是医保基金沉淀量较大。二是医疗保障水平有待提高。三是监管服务能力相对薄弱。四是医保政策宣传还有待进一步加强。三、意见和建议当前，医保正处在重要的改革攻坚期和发展机遇期，维护基金安全和更好惠及百姓同等重要，缺一不可。下一步，在医保基金使用过程中，既要精准测算，防止崩盘穿底现象发生；又要保证基金安全的前提下，适度提高报销比例，扩大目录支出范围，减少医保基金沉淀，最大限度普惠于民，造福林城百姓。一是稳步提高医疗保障水平。要结合参保人数、缴费基数、费率，综合分析年度支出、参保人年龄结构、享受待遇人数、控费水平、待遇政策调整等各种因素，科学编制预算。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，在目前基础上，适度提高参保职工基本医疗保险支付限额、参保职工大病保险支付限额和住院报销比例，让医疗保障更有力度。二是积极探索个人帐户基金监管工作新手段、新方法。切实加强对定点药店经营范围的有效监管，既要保证个人帐户基金使用行为的规范，又要保证个人帐户基金最大限度惠及百姓。三是不断加强医保队伍建设。要配齐配优医保工作力量，加强业务知识学习，提高医保从业人员处理复杂疑难工作的能力。确保医保各项政策惠及千家万户，发挥好医保基金的保障作用。四是切实加大医保政策宣传力度。深入开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，通过电视、广播、电子屏和新兴网络平台、微信公众号等宣传媒介，以深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规，要开展医保宣传进社区活动，切实做好各项惠民政策的解读，提高参保职工群众对医保政策的知晓率，努力营造全社会关心、支持、参与医保的良好氛围。