岗前培训病历书写

病历功能、书写规范及注意事项什么是病历?病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。什么是病历书写？病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整；住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水；原则上用中文，外文缩写要规范；必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语。一、患者权益与病历功能1、病历涉及的患者权益——有知情权——生存权——隐私权——财产权2、传统病历的作用——医疗——研究——教学3、病历的新功能——医疗付款——法律证据——医疗、研究、教学——医院管理及其他二、病历收发室在医疗诉讼中的危险因素1、记录的及时性——入院记录或24小时内出入院病人记录要在24小时内完成；——首次病程记录在8小时内完成；——主治医师查房应在患者入院后48小时内完成；——出院记录或死亡记录应在出院或死亡后24小时内完成；——及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果；——手术记录在术后6个小时内必须完成；及时填报各种传染病报表及肿瘤报告。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。2、记录人的不合法性——入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡讲座必须由住院医师书写；——手术记录原则上应由手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅签名负责；——由实习医师书写的各项记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名；——出院记录、死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名；3、不合法的修改记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错别字上，保留原始记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、不合法的出具证明医师所签署的诊断、治疗、流行病学等证明或者有关出生、死亡等证明文件必须经过亲自诊查、调查才可出具；《执业医师法》第三十七条：医师在执业活动中，违反本法规定，出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件，由县级以上人民政府给予警告或者凭令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任；病历书写要点主要内容一、必须做到的部分如：单项否决的乙级病历14项和丙级病历1+3项二、能够做到的部分（需要认真做、大量做）如：病历书写的一些基本规范（硬性要求）三、要努力做好的部分如：有关医疗事故技术鉴定需要提交的材料类一、必须做到的部分乙级病历，单项否决：1、涂改、伪造病历内容或严重的拷贝错误；2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；必须做到的部分乙级病历，单项否决：5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；6、手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论；7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；8、无麻醉记录；9、缺手术安全核查记录；必须做到的部分乙级病历，单项否决：10、缺手术清点记录；11、缺病重（病危）患者护理记录；12、缺患方签名的知情同意书；13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成；14、首页主要信息未填写。必须做到的部分丙级病历，单项否决：缺入院记录；存在三项乙级病历单项否决项目。二、能够做到的部分病历书写基本要求如住院病历有关内容：包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.三、需要努力做好的部分有关医疗事故技术鉴定的材料包括：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）各种告知书、记录单、辅检报告、…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件。需要努力做好的部分写好上述各种记录的要点—有内涵：1、要体现出诊疗措施的合理性、及时性、先进性、有效性，合法合规。2、要重点突出、理由充分、用词恰当、语句简炼、旁征博引，反映出书写人的知识性（广度）和专业性（深度），力求体现出个人、学科和医院的医疗技术水平！四、病历书写基本要求1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、用笔颜色：◆蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”并签名、药敏皮试(+)、体温单◆计算机打印病历:符合病历保存要求。病历书写基本要求3、文字：■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本要求4、修改：不许涂改。修改方法：错字上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改范围：不限病历书写基本要求5、权限（签名）:严格按照规范规定的内容书写后，由相应医务人员签名。入院病历：本院注册医师/实习、试用期医务人员；入院记录等:进修医务人员,视胜任情况、由本院认可后；手术记录（术者P79）、手术同意书(术者、经治医、患者P107、P117)……(模仿\代签名):不可（详见《山东省病历书写规范》P5及P215等）病历书写基本要求病历书写基本要求6、日期和时间：◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。书写方式：如：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm记录方式◆注意：应与医疗行为相符（避免时间顺序矛盾）病历书写基本要求7、时限（重要）●门（急）诊病历:患者就诊时即时完成；●抢救记录：抢救结束后6小时内；●首次病程记录：8小时内；●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内；●上级医师首次查房记录：48小时内；●死亡病例讨论记录：7天内；●阶段小结：每个月一次；●病程记录：病危1次↑/每天、病重1次↑/2天、稳定1次↑/3天；●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历；●病案首页：24小时内。8、页码：●门（急）诊病历、住院病历。●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。●纸张大小、质地：统一病历书写基本要求9、计算机打印病历（P5、P226）：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入（确认后系统显示电子签名）并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并已签名的病历不得修改。病历书写基本要求病历书写基本要求（一）入院记录●指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后24小时内●书写要求再次或多次入院记录：入院后24小时内24小时内入出院记录：出院后24小时内24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内1、入院记录书写内容及要求（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。（2）主诉●患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断。●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。●主诉症状多项：以时间顺序、不超3个。●时间尽量准确（避免数天、多年、近期等模糊概念）。入院记录书写内容及要求（3）现病史（重要）：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3）伴随症状：记录有无伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录书写内容及要求（4）既往史：●指患者过去的健康和疾病情况。●内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等7项。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中；仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。入院记录书写内容及要求（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）入院记录书写内容及要求（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）入院记录书写内容及要求（8）辅助检查：●指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。●应分类按检查时间顺序记录检查结果。●如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。入院记录书写内容及要求（9）初步诊断：l指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（难以明确的可用主要症状或体征的原因待查，及可能性较大的诊断，如发热原因待查，肠结核？）l诊断应名称规范、全面，尽可能包括：病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病诊断。l诊断可分为：初步诊断、最后诊断、补充诊断、更正诊断。入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求（10）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。患方签名：如：病史记录属实，与患者关系：大都是出于医疗安全考虑，已有许多医疗机构实行。入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。含：系统回顾（呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统）及病历摘要。不能代替入院记录,不归入病案。医疗告知对象患者本人:患者的监护人:委托代理人:近亲属或关系人:医疗机构负责人或被授权的负责人:《民法通则》◆完全民事行为能力人(1)18周岁以上的公民（即成年人）；(2)16~18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。◆无民事能力行为能力人（1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。◆限制性民事行为能力人：分限制性和无民事