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医保定点服务机构专项检查工作方案集合【热选4篇】【前言导读】由网友为您整理收编的“医保定点服务机构专项检查工作方案集合【热选4篇】”精选优质范文,供您参考学习,希望对您有所帮助,喜欢就下载支持吧!1篇医保定点服务机构专项检查工作方案一、工作目标加强基金监管是各级医保部门首要任务,各辖市(区)医保部门、各级卫生健康部门要提高政治站位,以安徽太和县多家医院骗保事件为问题导向,坚决贯彻落实党中央、国务院、省关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求,全面动员、全面部署,集中力量、集中时间在规定时间内完成本次专项治理“回头看”,形成露头就打的态势,让不法分子断掉念想,切实扛起监管责任,有效防范化解基金风险。二、工作内容(一)检查对象本次专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构,重点在县、区级人民医院、一级医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务站及村卫生室。(二)检查方式1.组织属地监管为主,市医保局统筹利用好所属各市、区检查力量,采取交叉互查等方式,对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击夜检,实现监督检查全覆盖无死角。2.通过医保智能监控信息系统,研判年底定点医疗机构上传医保数据异常性,筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据,重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况,有针对性开展有因检查。(三)检查内容1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式,或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。3.其他违规使用医保基金的行为。通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费、虚计多记数量等方式违规计费;超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为。三、工作要求(一)加强组织领导,压实监管责任。市医保局、市卫健委是本次专项治理“回头看”的第一责任人。加强组织领导,建立分管局长为组长的工作小组,联合公安、市场监管、纪检监察等部门,建立工作专班,健全工作机制,制订工作方案,细化治理举措,明确责任分工,落实责任到人,切实压实监督检查责任。(二)加大宣传力度,强化社会监督。鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。完善举报线索处理流程,充分利用举报线索,以举报线索为切入点,举一反三将市内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施,依法依规重奖快奖,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例,发现一例,公开曝光一例,强化震慑作用。(三)依法依规检查,加大惩戒力度。违法违规行为一经查实,要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构,责令退回医保基金,并处骗取金额2-5倍罚款;对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构相关责任人,要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。医保部门、卫生健康部门及其工作人员,经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责;涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。要按规定实施信用信息公开,加大信用联合惩戒。各辖市(区)医疗保障部门,每周四下午5时前将“回头看”进展情况报市医保局。于2021年1月29日前,向市医保局报送定点医疗机构专项治理“回头看”情况总结报告。2篇医保定点服务机构专项检查工作方案各县市区医疗保障局、卫生健康局、南湖新区医保部门,市局机关各科室、各直属单位:为进一步巩固“医保清风”打击欺诈骗保专项治理工作成果,切实堵塞定点医疗机构欺诈骗取医保基金漏洞,根据国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(医保办发〔2020〕58号)和省医疗保障局、省卫生健康委《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(湘医保发〔2020〕50号),现决定在全市范围内开展定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”,集中打击“假病人、假病情、假治疗”等违法违规使用医保基金行为。特制定本工作方案:一、提高认识近日,新闻媒体曝光了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等涉嫌套取医保基金问题,性质恶劣,影响极坏,反映出欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实。各县(市)区局要充分认识做好医保基金监管工作的复杂性、长期性和艰巨性,将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要政治责任,必须引起高度重视,举一反三,持续堵漏洞、强监管、严惩处,确保基金安全。二、组织领导成立岳阳市定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”工作领导小组,全面部署全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作,研究解决工作中的重大问题。办公室设在市医保局基金监管科,负责制定工作方案并组织实施,督导工作进展,收集总结工作情况等,市医保局基金监管科科长石磊兼任办公室主任。三、时间范围本次专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构。时间自发文之日起,至2021年1月31日结束。四、治理内容(一)诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。(二)虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。五、检查方式(一)通过医保经办系统、智能审核与监控系统、大数据分析等各种手段,全面筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近、近亲属关系及同居住地人员“同进同出”等疑似违规住院结算数据,重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据,为专项检查提供数据支持。(二)通过现场核查、病历审查、走访调查等方式,确保监督检查全覆盖。六、工作安排(一)设立举报电话。市局及县(市)区局要设立专门的举报电话,并在医保经办窗口、各协议医疗机构显要位置公布举报电话,加大宣传力度,鼓励动员全民参与监督,积极提供举报线索。要安排专门工作人员值守接听,记录举报内容,建立举报线索台账,并注意保护举报人的个人信息。全面落实《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》举报奖励措施,对符合条件的举报人员实行“快奖”、“重奖”。(二)全面宣传警示。各县(市)区局要及时通过会议、培训、上门宣讲、发送告知书等多种方式向辖区内所有定点医疗机构通报太和县案件查处情况,及此次专项治理“回头看”工作部署,全面展示党和国家打击诱导住院、虚假住院,肃清欺诈骗保行为的坚定决心与强力手段,全面震慑与遏制可能存在的欺诈骗保行为或者行为倾向。(三)全面监管稽查。各县(市)区局要整合各方资源,集中专门力量,结合平时举报线索,创新工作方式,采取分组分片区,逐一排查辖区内定点医疗机构诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为,实现监管稽查全覆盖无死角。(四)开展专项抽查。本次专项治理“回头看”,将抽调市县(区)两级精干力量组成联合检查组,采取交叉检查的方式对全市辖区内医保定点医疗机构进行抽查。检查组成员主要由医保基金监管、事务中心、稽核中心工作人员和第三方服务人员组成。市医疗保障事务中心抽调3名人员、市医疗保障稽核中心抽调9名人员;各县(市)区医保部门各抽调2名业务骨干;创智和宇、长信畅中、泰阳网络公司各选派1名大数据分析员;第三方服务人员由市局通过购买服务方式安排。专项工作组下设6个检查小组,具体负责现场检查的组织与实施。具体人员分组、被检查单位由市医保局、市卫健委按照“双随机一公开”方式随机抽取,于检查前另行通知。七、工作要求(一)加强组织领导。医保、卫健部门是本次专项治理“回头看”工作的牵头单位,要紧密协同公安、市场监管、纪检监察等有关部门,建立工作专班,健全工作机制,制订工作方案,细化治理举措,明确责任分工,落实责任到人。要聚焦重点,建立台账,倒排时间,严查重罚,确保专项治理取得实效。(二)联合从严惩戒。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的,由医保部门责令退回医保基金,并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款;责令定点医疗机构暂停医保服务协议或解除协议;对定点医疗机构相关医务人员,由卫健部门依法给予处罚;对直接负责的主管人员或者其他直接责任人员,依法依规给予处理。医保、卫健等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。(三)严肃工作纪律。参检工作人员应依法依规开展检查,不得跑风漏气,对发现的问题不掩饰、不回避、不隐瞒、不护短。严格遵守市委九条规定和医保工作人员十二条禁令,处处维护医保工作人员的良好形象。3篇医保定点服务机构专项检查工作方案为了认真贯彻落实习近平总书记重要批示指示精神和党中央、国务院的决策部署,持续规范定点医药机构服务行为,提高服务质量,不断提升人民群众的获得感,2020年在全县定点医药机构中集中开展“五合理”、“四规范”专项检查。根据国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发201821号)和延安市医疗保障局《关于在全市定点医药机构开展“五合理”、“四规范”专项检查实施方案》(延医保发202025号)文件要求,特制订本实施方案,请认真贯彻落实。一、检查目标对定点医药机构开展每年四次集中检查。对定点医疗机构开展“五合理”检查,即合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;对定点零售药店开展“四规范”检查,即规范信息系统、规范经营项目、规范价格政策、规范服务行为。通过常态化的检查,推动定点医药机构精细化管理,提高参保人员待遇和获得感。达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的,进一步完善医疗保障治理体系,确保医保基金安全,促进制度公平可持续。二、检查原则(一)突出重点,点面结合。县医保部门要确定每次检查的主要项目和重点内容,全年要实现专项检查覆盖所有定点医药机构,覆盖所有服务项目和环节。(二)分级负责,市县联动。县医保部门对辖区内定点医药机构一年检查四次,实现全覆盖,市局负责将对各县(市、区)工作情况进行抽查。(三)从严监管,纠管并重。专项检查实行常态化管理,对发现有违规行为的从严处理,同时加大对共性问题的治理力度,规范定点医药机构诊疗行为,推动定点医药机构转变服务理念,实施精细化管理,提高服务质量。三、专项检查内容(一)对定点医疗机构开展“五合理”检查1.合理诊断。重点检查收治患者是否符合入院标准;平均住院日、入出院诊断符合率、术前术后诊断符合率、危重病人急诊抢救成功率、病房抢救成功率、基础护理合格率等各项指标是否符合行业要求。对基层医疗卫生机构,重点检查挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等违规行为。2.合理检查。重点检查住院期间对参保患者是否进行实质性、针对性的检查、超诊断范围检查、住院转门诊检查、大型医疗设备检查阳性率是否符合国家标准。执行检查检验结果互认制度等情况。3.合理治疗。重点检查治疗方案是否与疾病诊断相符合,是否按照临床路径规范诊疗,有无故意拖延住院时间而增加患者医疗费用等违规行为。4.合理用药。重点检查是否按照药品使用原则合理用药,是否优先使用集中采购的药品和医用耗材,是否足量配备并按规定使用特殊药品,出院是否超规定带药,住院期间是否有让患者到院外购药等违规行为。5.合理收费。重点检查执行明码标价和公示制度情况,是否有相关部门批准的收费标准依据,是否有超标准收费、分解收费、虚记费用、重复收费、套用项目收费等。是否有诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等违规行为。(二)对定点零售药店开展“四规范”检查1.规范信息系统。重点检查是否配备医药管理信息系统,医药、医保系统数据是否统一,有无健全的药品进销存记录、库房盘点记录,数据是否可追溯两年以上。是否按有关规定配置了与医保系统联网的医保专用计算机,并
本文标题:医保定点服务机构专项检查工作方案集合【热选4篇】
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