科内培训_容量管理（PPT35页)

日常容量管理基础capacitymanagementCCM魏锋AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量的意义有效循环血量机体代谢载体新陈代谢工具其意义维持正常组织灌注AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量体液量（占体重）男性：60％女性：50％新生儿：80％体液－细胞内液(ICF)：占女性体重35％，男性40％细胞外液(ISF)：占体重20％组织间液15％血浆5％人体血液重量占体重的7%；体重减轻2-4%轻度脱水；4-6%中度脱水；6%重度脱水AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY体液平衡及渗透压的调节体液调节中心环节下丘脑—神经垂体—抗利尿激素系统中心环节为肾素—醛固酮系统渗透压容量调节作用于肾，增加水吸收减少排尿通过感受器渗透压容量AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY摄入intake(ml/day)排出output(ml/day)饮水1000～1500尿1000～1500食物含水700呼吸失水350内生水300皮肤（无汗）500粪150总量2000～2500总量2000～2500成人每天出入量AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY生理需要量基础需求：小于10kg=体重小于20kg=10×100ml+（体重－10）×50ml大于20kg=1500ml+（体重－20）×25ml实际需求：自身应激状态，体液调节失衡，调整需要更精细存在发热，身体状态，手术，创伤渗出，体液丢失，渗漏等因素，容量状态需实时评估AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY如何评判容量状态有效循环容量状态心率、血压、尿量、呼吸状态、神志浅表静脉张力总液体量状态皮肤黏膜弹性，低垂部位水肿程度，第三腔隙有效循环血量与总液体量之间的关系失衡更复杂主要取决于液体丢失的去向。体外丢失，等量丢失。体内丢失表现为有效循环血量减少，总体液量不变。AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量管理在疾病早期容量状态多为容量不足容量丢失，摄入不足在治疗后易出现过负荷及分布异常出现相关脏器功能障碍及组织灌注异常早期表现总液体量丢失，有效循环血量不足，治疗后因体液调节失衡，组织微循环通透性变化，一出现组织水肿及第三腔隙积液，影响脏器功能。AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量失衡---低容量分为急性和慢性及分布三种类型急性：高渗性缺水或等渗性缺水，水和盐成比例丢失病因：失血、胃肠液急性丢失，大量出汗等体液大量丢失。AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY慢性低渗性缺水。病因：1消化液持续丢失。2大创面慢性渗液。3大量应用排钠利尿剂4急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒等导致肾脏排钠增多，又补充了水分。容量失调---低容量AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY分布性变化是容量失调的另一特殊表现类型，即细胞外液在体内被“扣押”于无功能间隙。病因：SIRS诱发微循环渗漏、过敏、低蛋白血症、感染典型疾病重症胰腺炎感染性休克容量失调---低容量AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY根据临床表现评估容量及组织灌注状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒血压尿量减少AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY根据临床表现判断有效循环容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量管理在补液过程中着重解决好补什么、补多少、如何补这三个基本问题AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量管理补什么？基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性常用晶体液复方氯化钠乳酸林格醋酸钠林格常用胶体人工胶体白蛋白血浆成分血注意酸碱失衡及离子紊乱AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量管理补多少、如何补？先快后慢先盐后糖先晶后胶先补充血容量恢复血浆渗透压纠正酸碱平衡失调纠正重要离子失衡当天补液量=生理需要量+½累积损量+继续损失量AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量管理容量过负荷体液总量增加循环容量过负荷组织水肿AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量失衡----过负荷体液总量增加短时内液体过负荷或排泄障碍，肾功能异常循环容量过负荷心功能不全、组织间液重吸收、梗阻因素组织通透性增高，血管外容量增加积极复苏后，有效容量恢复，分布因素存在，总液体量增加，导致脏器水肿AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量失衡----过负荷体液总量过负荷短时内液体摄入过负荷或排泄障碍，肾功能异常或组织间体液大量回收限制入量积极利尿肾替代降体液总量血压高，心率快，水肿，心排量正常，尿量正常或减少，监测肾功注意AKIAFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量失衡----过负荷循环容量过负荷心功能不全、梗阻因素处理病因有效调整循环血量心率快，呼吸快，早期水肿不明显，肺水肿早于组织水肿，心排量下降，或肺动脉梗阻AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY容量失衡----过负荷组织通透性增高，血管外容量增加积极复苏后，有效容量恢复，SIRS、分布因素存在，组织间液增加，总液体量增加，导致组织、脏器水肿。维持有效灌注血流动力学监测及调整积极处理原发病脏器保护组织水肿、生命体征不稳定，循环波动，血流动力学不稳定，组织灌注不满意，尿量异常，脏器功能异常，心、肺、肝、肾等重要脏器，极易出现MODSAFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY病例分享男84岁因“吞咽困难、呛咳1个月，加重2周”入院。既往高血压20年，BP160/110mmhg未规律治疗。60年前因右肺上叶肺结核切除上叶，30年前因慢性脓胸行胸廓改型术辅助检查：头MRI多发腔隙性梗死ECG房颤并频发室早入院诊断：食道癌肺炎房颤高血压治疗12D，因心功能不全及II型呼吸衰竭转入ICUAFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY实验室诊断血气分析：PH7.342PCO250.5mmhgPO262mmhgK+5.1mmol/lLAC2.2mmol/l血细胞分析：WBC18.92NEUT82%HBG7.8生化：ALT78U/lALB32G/lBUN52mmol/lSCR155umol/l痰检：大肠埃希菌病例特点转入后面临问题：84岁老年男患，脏器储备差，易出现脏器合并症食道CA并累计纵膈器官，呛咳，气管狭窄。肺功能差并肺炎心功能储备差，心律失常，AF，SV100~140bpm肾功能不全，少尿需应用利尿剂Scr130~150umol/lBUN30mmol/l容量要求严格，肺弥散功能差痰液引流困难,粘滞度高，气管狭窄胃肠营养+肠外营养AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY病例特点体格检查：结膜水肿HR120~150BPMAFBP115/65mmhg胸廓改形术后，右上胸廓内陷。双肺闻及湿啰音肝脾不大四肢皮色皮温正常，存在周围组织水肿。AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY病例特点是不是心衰？肺功能下降的原因在哪里？肾功能真的没有挽救的希望吗？从哪里入手AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY心衰？心衰无论急慢性均可有以下表现：皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒不支持心衰AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY终末病人的难题良性循环的要求心肺功能尿量前负荷组织灌注肾功能氧合心功能AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY病例特点—容量负荷依据容量调整CVP监测LAC及尿量，给予适当前负荷改善肾灌注，保护心功能，提高肺弥散功能，改善氧合。CVP尿量LACCO以灌注指标为标准兼顾心功能增加容量负荷AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY病例特点—容量负荷人为调整CVP，寻找最佳容量负荷，并兼顾心、肾、肺功能。数值项目T1T2T3T4T5T6CVP(mmhg)58101286LAC(mmol/h)2.21.8~2.01.22.01.01.0UO(ml/h)30●5050305040PAO2(mmhg)607880557283●应用利尿剂AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY病例特点—容量调整通过容量负荷试验，调整CVP，监测UO、PAO2、LAC，得到最佳前负荷标准，是尿量改善。肾功能恢复到:BUN10.52mmol/l、SCR52umol/lAFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY治疗结果心功能改善，心律失常消失SV80~100bpm肾功能不全纠正，不需应用利尿剂Scr130~150umol/lBUN30mmol/l降至正常容量要求仍较严格，维持CVP8~10mmhgAFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY病例特点—气道主气管隆凸上1.5CM肿瘤外压导致狭窄90%—机械性梗阻肺炎痰培养为绿脓右肺上叶切除，右胸廓改形术后、高龄，气道张力高，肺顺应性下降AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITYSUMMARY容量失衡是疾病的必然变化容量调节失衡临床常见容量平衡是病人稳定的前提合理适时容量状态评估及调整是基础容量失衡的类型是疾病的发生发展的产物正确认识容量失衡的类型有助于疾病的鉴别诊断容量失衡是脏器继发损害的第一步稳定的容量是组织良好灌注的前提，是脏器保护的第一步AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITYThanksforyourattention