等级医院评审培训(何梅)

等级医院复审模拟检查情况通报一、模拟检查的目的、意义二、模拟检查的组织实施三、检查路径、内容及对应条款四、体会与总结一、模拟检查目的、意义1、预演练：对前期等级复审的准备工作进行战前“演练”；2、找差距：通过专家模拟检查了解医院目前的状态及存在差距；3、学方法：通过专家的模拟检查，了解复审的检查方法和切入点；4、加步伐：通过模拟加快推进全院迎接等级复审的意识、步伐；5、达共识：形成全院自下而上的以评促建、以评促改、评建并举的共识；二、模拟检查的组织检查时间：2016年7月9日07:30—12:10受检科室：神经外科、急诊科指导老师：成翼娟教授（国家卫计委、省卫计委等级医院评审专家、华西医院管理研究所管理专家、第44届南丁格尔奖章获得者）陪检人员：院领导：何梅、杨培护理：王海燕、王玉莲、何芳、邱云、李叶萍、曾丹、王晓燕、李红、赵文君、刘丽华、陈红光、李金学、郭建英、唐毅、娄邦秀医疗、药事、院感：王文英、陈伟、王晋、李艳萍、宁红、李桂蓉、二、模拟检查的组织1、综合管理组重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临床及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层以上管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者是更适宜），且对条款中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。二、模拟检查的组织2、医疗药事组负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术科室主要关注手术授权管理制度，院科两级管理规定具体落实情况，质量管理体系对质量安全保障如何执行和问题解决的情况；对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊治，药品应用及药师的作用。由此设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护理、院感及医院综合管理的有关医疗、药事管理层面的问题。二、模拟检查的组织3、护理院感组负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术和有创操作科室考核主要关注围手术期的管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者以及院感和手术并发症的预防等；对非手术科室的考核选择护理难度和护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感系统追踪路径进行考核。该组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理、院感管理层面的问题三、检查路径、内容、方法1四部电梯2巡视病房3参加晨交班4床旁交接班5护士站6医生办公室7二治疗室8危重患者护理9抢救车10急诊科检查内容、方法及对应条款拥挤，无电梯值班员急会诊如何保证？现场查看4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）医疗药事组综合管理组6．8．7．2加强特种设备管理。综合管理组对应条款涉及内容来自于复审办2015-9-15调查访谈7：30四部电梯涉及条款清洁工拖走廊的时间与上班高峰时段重叠拖布滴水、地面湿滑、无警示牌、清洁工具车毛巾混放，垃圾混装。检查内容、方法及对应条款4.20.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。院感护理组涉及条款病区走廊4.20.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。院感护理组3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。院感护理组综合管理组现场查看调查访谈主要做些什么？目的是什么？人员如何分工的？检查内容、方法及对应条款晨间护理5．2．3．1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。院感护理组5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。院感护理组3名护理人员服务1名非危重患者涉及条款现场查看调查访谈●晨交班由谁组织？●人员站位如何定位？●交班那么多床号，能记住吗？昨夜病情有变化的？●医生无补充欠妥●交接内容的质量？（如手术患者应交哪些内容？）检查内容、方法及对应条款医护晨交班值班及交接班制度5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。院感护理组5．1．4．5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。院感护理组4．5．3．1加强住院诊疗活动质量管理。医疗药事组综合管理组涉及条款现场查看检查内容、方法及对应条款床旁交接班6名护理人员床旁交接，谁是交班者和接班者？床旁交接班该交什么?接什么？检查时患者准备吃饭，护士应该怎么做？患者有何高危警示？警示标志及预防措施是否到位？手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正确使用？查对制度防范跌倒、防范压疮手卫生患者十大安全目标现场查看调查访谈问：手术后或入院第几天？在哪里做的手术？做的何种手术？气管切开时间？心电监护监测的指标是多少？微泵泵入药液及时间剩余量？查看患者皮肤状况，满意。看：病历，病程记录未及时完成。床旁交接班护士在床旁交接班，正遇到医生查房，医护配合、沟通不够……危重病人护理制度现场查看调查访谈4.20.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。院感护理组医疗药事组5.3.5.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。院感护理组5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。院感护理组5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。院感护理组5.3.8.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。院感护理组3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。院感护理组医疗药事组3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。院感护理组4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施医疗药事组院感护理组综合管理组涉及条款检查内容、方法及对应条款排班表病人总数=95一级护理=70，病危=14昨日手术人数=3今日手术人数=？护士人数=50休假人数=6固定床位=109空床数=14病区床位使用率病人情况床位情况护理人力资源一、人员配置情况查阅资料调查访谈5．2．2．1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。院感护理组5．2．3．1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。院感护理组5．2．3．2对护理人力资源实行弹性调配。院感护理组5．2．1．1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。院感护理组1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。综合管理组院感护理组6．4．1．3卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。综合管理组院感护理组涉及条款由排班表引发的问题……二、人员使用情况责任组长分管多少个病人？责任护士分管多少个病人？护士长是否清楚责任护士分管的床位、病人？责任组长分配组员，护士长能把控全科人员分管情况吗？排班能体现对患者的护理是连续、全程吗？有空床时如何动态调配？有加床时如何动态调配？调查访谈调查访谈5．2．3．2对护理人力资源实行弹性调配。院感护理组5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。院感护理组5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）院感护理组5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）院感护理组5．3．4．1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。院感护理组5．3．4．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。院感护理组涉及条款由排班表引发的问题……三、优质护理服务问：早班是做什么的？答：理床问：早班分管的床位，既要7:30-8:00配液，又要分管床位，如何实现？8:00之后谁来配液体？有配液班为何不从7:30开始配？中途换人配液，导致同一病人的液体由多人配置，患者的安全如何保证？问：责任组长、责任护士分管的床位，2天一换床位，如何体现连续全程护理？答：责任组长管理危重患者。问：对于责任护士来说，能很快熟悉分管患者情况吗？答：……调查访谈调查访谈检查内容、方法及对应条款首次护理记录单看到各种警示牌，问护士长：全科有多少高风险患者？动态评估哪里能看到？如果有专科警示牌需求，护理部有没有规范？医务人员看到检查，没有任何回应……？查阅资料调查访谈检查内容、方法及对应条款查阅资料调查访谈案例追踪医生办公室●手术医生授权？再授权？如何执行的？●手术标示如何执行？何时标记，如何标记？●手术安全核查，第二次签字是什么时候签的？●传染性疾病的上报途径？如何控制传染源？单间隔离或安置病房位置？●传染病的管理，分类，上报时限？节假日如何处理？●非计划再次手术曾作为持续追踪会的案例问主任时，没有医生进来帮忙，团队意识不好，护士长也应该去“请救兵”患者十大安全目标-手术安全核查制度查阅资料调查访谈案例追踪4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。医疗药事组4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。医疗药事组4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）医疗药事组涉及条款3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。医疗药事组院感护理组3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）医疗药事组院感护理组4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）医疗药事组问医生：如果一个肺结核病人到你科就诊，怀疑开放性肺结核，该如何处理？答：请会诊，确诊后转入传染病医院。（应评估其病情，做好防护及隔离）措施问医生：59个病人，57个一级。分级护理的制定依据是什么？答：依据病情……（依据病情和患者自理能力，由医护共同确定护理级别）传染病管理分级护理制度调查访谈案例追踪5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。院感护理组涉及条款4．10．2．3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。院感护理组4．10．3．1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。院感护理组4．10．3．2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。院感护理组综合管理组4．10．4．1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。院感护理组医疗药事组路径内容及检查方法●护理人员接危急值和报告给医生为同一时间？●护理人员报告医生的2种途径（医生短信和护理人员电话告知）●看：有医嘱、无病程记录？专家意见：不需要处理的危急值也应该有病程记录危急值涉及条款3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。医疗药事组院感护理组综合管理组3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）医疗药事组院感护理组综合管理组患者十大安全目标-危急值管理制度案例追踪调查访谈现场查看涉及条款路径内容及检查方法●Q8h,Bid的药物如何执行；●尿管护理：安置时间、尿袋更换时间及标识。●查体：查看患者基础护理危重患者护理现场查看调查访谈5.3.6.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。院感护理组涉及条款5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）院感护理组5.3.4.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。院感护理组5.3.4.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。院感护理组路径内容及检查方法高风险药品●科室有没有高风险备用药品？答：无问：如有病人低钾，需要紧急用钾，怎么办？答：