等级评审培训最终修改

医院等级评审培训我院等级评审时间安排：7月13日—11月30日湖南省医院评审满意度调查7月15日医院等级评审预审7月上旬医院等级评审正式评审湖南省医院评审满意度调查时间：2015年7月13日—2015年7月30日特点：第三方、独立、随机调查调查对象：先调查患者样本，再调查医院职工湖南省医院评审满意度调查医院须提供的调查人员名单：1、护士名单（注明护理部工作人员、科护士长、病区护士长、临床病区护士长、功能科护士）2、职工代表名单3、在院培训人员名单4、调查阶段在医院进修的外院人员名单（包括对口支援、双向转诊单位、满意度调查负责人联系方式）5、对口支援与双向转诊单位名单6、出院患者名单（姓名、性别、年龄、职业、联系电话、出院诊断，2015.7-2015.7）7、门诊预约挂号患者名单（姓名，联系电话，2015.7-2015.7）医院等级评审工作是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要求“人人知晓，人人参加，人人担责”，各部门、科室和病房必须要在本部门再动员、再宣传；要“知晓”的内容，科室所有人员必须l00%知晓。所有评审资料必须准备齐全，科主任和评审员对资料要十分熟悉，随时可以把专家要求的资料取出，随时解答专家的疑问。全体员工，包括进修生、住培及全科转岗医生所有人员必须衣着整齐，佩戴胸卡，面带微笑，文明礼貌，热情接待检查专家，保持镇定，不要紧张，不能有抵触心理，不能闭口不答，更不能逃避。医院等级评审工作要求各部门、科室和病房主任、咨询班医师等必须保持通讯工具的畅通，做到随传随到，及时赶赴现场。各级医师必须坚守工作岗位（病房、门诊、急诊等场所），不准擅自调换或更改工作岗位地点，不得取消门诊，不得迟到早退，严禁脱岗，严保各项纪律要求。医院等级评审工作要求1、岗位职责、核心制度2、科室工作制度，科室执业范围，科室技术分类、科内手术分级及手术权限3、掌握各种应急预案含医疗工作应急预案、生产安全应急预案，其中医疗工作应急预案重点掌握心跳呼吸骤停、输液反应、过敏性休克、输血错误等诊疗失误救治相关预案。生产安全预案重点掌握各科室人员替代工作预案、失火、停电、停水、停氧、信息故障、设备故障等工作预案。全体医护人员均应知晓并熟练掌握以下内容：医院等级评审工作要求临床医技科室须准备的内容：各临床科室须建立、健全各项规章制度，各种记录本、准备两个以上体现PDCA循环的案例。内科系统序号检查项目检查情况1排班本1.有无咨询班.2.人员有无资质2交接班本1.内容是否详实.2.是否每天两次交班3危急值登记本内容是否详实4总查房登记本1.内容是否详实2.是否每周一次5疑难病例讨论本内容是否详实6住院30天管理评价登记本内容是否详实7死亡病例讨论本内容是否详实（年度检查）8医疗质量管理分析本1.内容是否详实.2.是否每月一次9出院患者随访预约登记本内容是否详实外科系统序号检查项目检查情况1排班本1.有无咨询班2.人员有无资质2交接班本1.内容是否详实2.是否每天两次交班3危急值登记本内容是否详实4总查房登记本1.内容是否详实2.是否每周一次5疑难病例讨论本内容是否详实6住院30天管理评价登记本内容是否详实7死亡病例讨论本内容是否详实8医疗质量管理分析本1.内容是否详实2.是否每月一次9出院患者随访预约登记本内容是否详实10手术讨论登记本内容是否详实11重大手术登记本内容是否详实12非计划再次手术讨论登记本内容是否详实临床医技科室须准备的内容：门诊科室序号检查项目检查情况1排班本人员资质2危急值登记本（部分科室无）内容是否详实3疑难病例讨论本内容是否详实4医疗质量管理分析本1.内容是否详实.2.是否每月一次医技科室序号检查项目检查情况1排班本人员资质2危急值登记本内容是否详实3疑难病例讨论本内容是否详实4医疗质量管理分析本1.内容是否详实.2.是否每月一次5随访登记本内容是否详实临床医技科室须准备的内容：全院工作人员均须熟悉各项核心制度核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度危重患者抢救制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度术前讨论制度手术分级制度临床用血审核制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度查对制度分级护理制度技术准入制度首诊负责制（1）首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。（2）要以高度的责任心和同情心接诊人，做到问诊仔细，检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心，让病人及家属放心。（3）按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方、人情假、人情证明。（4）经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。（5）经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请，首诊责任人负责介绍病情并做好记录。（6）急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录和有关检查并给予积极处理，若确属他科情况应请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。三级医师查房制度医院实行主任医师（副主任医师、科主任）、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。查房频率：主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次，主治医师查房每日1次，住院医师每日至少查房2次。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。三级医师查房制度主任医师（副主任医师、科主任）查房：要解决疑难病例及问题；审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查病历、医嘱、医疗护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者转院等。主治医生查房：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断不明及治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中的错误记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。住院医师查房：要求对所管患者进行系统查房。重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见三级医师查房制度病例讨论制度凡是危重、入院3天内未明确诊断的患者必须进行科内讨论。诊断明确的危重患者、经积极抢救3～5天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务部，组织院内会诊讨论病例讨论制度虽然诊断明确的患者但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。经治医师应做好书面记录，并将讨论结果记录在疑难病历讨论记录(本)。查对制度查对制度是保证患者安全防止差错事故发生的一项重要措施。临床科室医师开医嘱处方时查对患者信息；护士执行医嘱时“三查七对”。手术室：手术标识、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核查；在手术麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对。药房（四查、一交代）输血科（双查双签）检验科（核对标本）病理科（核对标本）医学影像科（核对患者）康复科（核对患者）供应室（核对消毒物品信息）特殊检查室（心电图、脑电图、超声）建立使用“腕带”作为识别标志的制度查对制度危重病人抢救制度重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时。由科室职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时上报医务部、护理部和业务院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真，细致，准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。在抢救重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救，记录时间应具体到分钟，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以说明。危重病人抢救制度安排有权威的医师及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历内，必要时请家属签字（知情同意）。抢救工作期间，药剂、检验、放射等其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。各科室每日应尽量留1-2张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。危重病人抢救制度交接班制度病区均实行24小时值班制。原则上应由住院医师、主治医师任一线值班，副主任医师或以上人员任二线班。值班医师必须具有执业医师资格和执业证书，由本人和科室提出申请，医务部批准备案后，方可单独值班。值班医师应提前10分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重患者，应于床前交接班。交接班制度医师下班前，应将危重患者情况和处理事项记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班本，交接医师执行双签。交接班对象：危重患者、病情有变化的患者、新入院患者、手术患者及手术后三天之内的患者。值班期间急诊入院的病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应及时完成首次病志书写，然后根据相关规定时间要求补写病历。交接班制度值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位交交待工作后方可离岗。值班医师若有事需暂时离开病区须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑惑时应及时请示二线值班医师，二线医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应向科主任汇报指导处理。病历书写规范与管理制度1、入院记录：住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。入院24小时内由住院医师完成入院记录。患者入院不足24小时出院的，应当于患者出院后24小时内完成24小时入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，应当于患者死亡后24小时内完成24小时入院死亡记录。2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,住院医师则须书写首次病程记录。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。3、日常病程记录时限要求：（1）对病危患者每天至少记录1次病程记录，停病危1周内2天1次病程记录。（2）对病重患者至少2天记录1次病程记录。（3）对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。3、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。病危患者12小时内有上级医师查房记录。病历书写规范与管理制度4、手术科室相关记录（含介入诊疗）：（1）术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。（2）术前一天病程记录/术前小结。（3）二级以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前完成。（4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，应当于术后24小时内完成。（5）术后首次病程记录要及时完成，一般为术后即完成。（6）术后连续记录3天病程记录，24小时内要有手术者的查房记录。5、死亡病例讨论：凡是死亡病例，一般应当在患者死亡后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。病历书写规范与管理制度6、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。7、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。8、出院记录或死亡记