结核病病例管理培训教案

结核病病例管理培训教案（供市级培训县级使用）目录第一章《结核病例管理指导手册》介绍……………………………1第二章加强临床医生的沟通技巧(有助于鉴别可疑肺结核病症状者)…2第三章让结核病人了解相关治疗安排并选择治疗管理督导员…9第四章培训治疗管理督导员………………………………………16第五章对结核病人进行上门访视…………………………………25第六章在县疾控中心（防疫站）对病人进行复检………………26广西壮族自治区卫生厅项目办广西壮族自治区疾控中心结核病防制科二００七年一月1第1章“结核病病例管理指导手册”介绍结核病病例管理指导手册（以下简称“手册”）本手册是在国家结核病预防控制中心(NCTB)的直接指导和支持下,根据中国国家结核病防治规划以及英国利兹大学纳菲尔德国际卫生与发展中心(以下简称“利兹大学”)在世界上其他国家的经验,由国家级和省级工作组共同编写完成的。本手册的编写面向县级结核病防治机构人员的常规培训,对国家规划的相关内容作了进一步的细化和实用性的补充，内容浅显易懂,适于作为县级结防机构治疗及管理结核病例的日常工作参考用书。它对提高我们县级结防人员的结核病控制工作质量和规范化服务水平很有帮助。手册内容从如何鉴别可疑结核病患者开始，就对肺结核病疑似症状者进行鉴别诊断、临床分类和治疗方案的确定、对病人进行健康教育、发现和培训病人督导员、安排督导方案、对病人复查和痰检、丢失与中断病人的处理，直至最后治疗结果的告知都分章节进行了介绍。要点包括：另外手册在第18、19、20页对失访病人及中断治疗病人的处理原则和方法有详细介绍，可在需要时参考使用。在接下来的课程中我们将逐一讨论以上要点。要点结核病病例管理咨询指导手册主要包括：•加强临床医生的沟通技巧(有助于鉴别可疑症状者)-《手册》第1页•让结核病人了解相关治疗安排并为其选择治疗管理督导员–第7、8、9页•培训治疗管理督导员-第11页•对结核病人进行上门访视–第14页•在县疾控中心（防疫站）对病人进行复检–第15、16、17页2第2章加强临床医生的沟通技巧作为专业人员，你之前也许已参加过各种结核病防治的专业培训，具备了一定的专业知识，比如临床医师已知道如何采集病史，并根据个人经验询问病人的症状。但是，许多培训都只是讲授采集病史的事实，而不是如何采集到好病史的技巧。我们常常没有意识到交流沟通的重要性以及我们的沟通技巧是多么的差劲！我们课程的这一部分将考虑到沟通技巧的重要性。有效的思想交流及沟通在结核病治疗的几个不同阶段是非常重要的。一个病人在知道自己的诊断结果后，如果能充分明白为什么需要这么久的治疗时间和过早停止治疗的危害，那么病人是非常希望完成他/她的治疗的。医生告诉病人这些情况的方式会直接影响到病人对这些情况的理解。想象如下场景一名医生将要接待一位为寻求帮助而来到医院的病人。这位医生很忙且不耐心地到门诊接诊。他闯入诊室,没有问候病人,也没关上房门便开始与病人谈话，整个过程他都只顾着提问和做记录,而没有看病人一眼，也没有注意到病人忧心忡忡以及几乎含泪的表情。在这次问诊的过程中，还有许多病人徘徊在病房门口并往里望。在问诊进行到一半时，电话响了，这名医生接了5分钟的电话，接完电话，他看了看手表，很快的开了处方便离开了。我们暂且不管这名医生向病人询问了什么问题，但明显可以看出他的交流沟通技巧是非常差的。•缺乏隐私权•允许打断•没有正视病人•没有向病人做解释3为什么良好的沟通是非常重要的？良好的沟通是高质量治疗的一个重要部分。许多病人在患病及寻求帮助的时候都会觉得自已很笨拙并且易受伤害。这会使他们丧失信心且不能很好的陈述他们的问题。并且，许多结核病人都很贫困，没受过良好教育，他们在医生面前可能感到窘迫。如果医生把他们的话理解错了，他们也不好意思纠正医生。如果我们的服务质量处在一个很低的卫生服务水平，病人将趋向于土方医治、或从江湖游医处购买药物自己治疗。如果病人与医生交谈及沟通存在问题，同样的情况也会发生。另外，如果医生表现粗暴或无同情心，病人也许会提前终止治疗，因为医生的态度会使病人不愿意回到医院复检。从这些例子，我们可以很显然地看到差劲的沟通技巧将导致差劲的结核控制效果。同时我们应意识到：•采集病史时收集正确及完整的信息对于诊断是至关重要的。没有良好的沟通技巧，医生遗漏的信息可能会影响：¾正确的诊断¾将病人定为新发病例还是复治病例¾帮病人选择合适的治疗管理督导员¾病人遵循治疗方案及病人治愈•与病人进行双向交流是很关键的，我们应该让病人十分清楚地意识到他的治疗方案和完成疗程的重要性，这会有助于提高病人的治疗依从性（坚持规律服药）。我们也应知道对于结核病疑似病人来说，他们来就诊时往往：y担心他们是否能够治愈。•对患结核感到羞愧和耻辱。•担心医生的态度•担心无意中被别人知道自己患有结核病因此，一名具有良好沟通技巧的医疗保健工作者应能够帮助病人克服这些障碍。4有效沟通的原则实现有效沟通有2个基本步骤：首先，医生必须对病人细心并善于接受病人的情绪及意见。想象一个病人正在等待一种严重疾病的检查结果。一名细心的医疗保健工作者应理解病人对结果的焦虑和担心结果被别人知道的紧张情绪。其次，医生必须作出适当的反应。在上述情况下，适当的反应就是向病人保证结果会秘密的直接发到病人手上。作出反应的医生将针对病人的情绪作些语言上的回应。也就是要展示你的同情心。医生应能够记住他或她的病人表达的情绪，并意识到其他病人可能有相同的情形及类似的情绪。实际上当医生自己病了也常常会有同样的感觉。问题……问题……问题……医生询问问题的类型也会影响到与他/她沟通的好坏。我们将考虑3种类型的问题：开放式问题：开放性问题是一种没有固定答案的问题，因此病人可以用自己的方式来回答。在开始采集病史是一般都采用开放式提问，过后转移到闭合式问题。闭合式问题：闭合式问题表达明确，只需回答“是”或“否”。如果一开始就询问闭合式问题，病人可能会不假思索地很快回答，并会讲一些他们认为你希望听到的情况。然而，闭合式问题在要结束病史情况的询问时非常有用，因为它们允许你澄清病人在前面回答开放性问题时所说过的话。诱导式问题：这些问题表达为引导病人作出某种特定的回答。当它们能导致令人误解的信息时，应避免使用这种方式。让我们考虑如何运用针对结核的各种不同类型问题。结核最重要的症状是长时间的咳嗽，咳嗽超过3周的将被考虑为可能患了结核。仔细地、非诱导性的询问咳嗽的持续时间尤其重要。例如，如果一个病人提及他有“严重的咳嗽”，你可以用开放性的问题如“告诉我多一些关于你咳嗽的情况。”如果这样不能得到你想要的信息，如咳嗽持续时间，则特别询问其咳嗽持续时间。但是，保证用另一个开放性问题如“你咳嗽有多长时间了？”5如果这样还不能得到一个清楚的答案，你就有必要用一个可供选择的闭合式问题，如“这一次咳嗽持续一星期、一个月或更长时间了？”另一个提供选择的方法就是问“你此次咳嗽是在……之前或之后？”（插入一个本地适当的事件或日子。每年的不同时节会有不同的事件和日子）。避免使用过于闭合的问题，尤其是在会诊病人的开始时。如果你用一个闭合性问题，如“你咳嗽超过3周了吗？”病人将不经过适当的考虑而很快的作出回答且不能给出正确的是或否的答案。6习题这是一个快速的练习，看看我们能否识别在接诊及与病人交谈时使用的问题类型。以下列出的每一个问题判定它是：A．开放性问题B．闭合式问题C．诱导性问题问题：1.告诉我今天你为什么来到医院？2.你的痰中带有血吗？3.你咳嗽是否超过3周？4.你为什么对结核病感到担心？5.你说你的父亲病了，医生有没有说他得的是什么病？答案：以下给出了答案。如果你不同意以下我们给出的答案，可以与其他学员及主持人讨论。记住诱导性问题是比较危险的，应尽量避免使用。为提醒自己记住这一点，将上面列的诱导性问题划掉。问题1–(A)开放性问题问题2–(B)闭合性问题问题3–(C)诱导性问题问题4–(A)开放性问题问题5–(B)闭合性问题7沟通技巧W.E.L.L一个能记住这些沟通技巧的方法就是记住一个英文缩略词：WELL.W=欢迎病人¾保证不受干扰且保密¾用礼貌的方式向病人问候(例如：“你好……请进”)¾请他/她坐下¾询问他/她的姓名¾表示同情(我明白你的感受)E=鼓励病人说话¾询问一般的问题“你有什么不舒服”、“你关心什么”¾允许病人回答¾点头、同意或说“请多说一些这个情况”来帮助病人陈述L=眼睛正视病人¾确定你的面部表情是温和友善的¾他/她说话的时候，你的眼神保持注视着他/她¾观察他/她的情绪，以及他/她的一般身体状况L=倾听病人声音¾仔细倾听病人的叙述且不要打断他/她。¾表示你对他/她所说的很感兴趣通过与病人良好的沟通，我们可以提高病人对其病情的认识。病人对病情有了良好的认识，就很可能坚持完成整个疗程并最终治愈。学习良好的沟通就如同学习一项技巧–它需要不断实践！在本课程当中，我们在实践结核项目各种卫生工作者的角色时将练习这些沟通技巧。然而，在课程结束以后，你们仍需要在日常工作中练习这些技巧的运用。8角色扮演练习‰病人你是一个已经结婚的妈妈。你带你的孩子到乡卫生院打预防针。同时你跟医生说你病了，并提到你的咳嗽和发热症状。当医生再次跟你提到结核的时候，你很惊奇，因为你以前已经治疗过结核。但是你觉得自已现在又病了，想让医生帮助你，所以你同意检查。上次你留了一个痰标本，但是记不得如何做的了。做练习，扮演此病人。卫生工作者对你客气（有礼貌）吗？卫生工作者已经给你解释清楚此事了吗？你了解为什么要做痰检了吗？需要多少个标本和什么时候送标本？经解释后，你会正确地吐痰了吗？练习后，你和你的伙伴交流从练习你学到什么。首先卫生工作者要表扬他们的想法很好，做得也很好，让他们交换角色。然后让他们反馈扮演病人时的感受和感觉，是否已经明白说明的内容。本章要点为了使我们的结核病控制工作更有成效，每一个卫生工作者必须具有：y对结核病基本知识的理解y良好的沟通技巧9第3章让结核病人了解相关治疗安排并选择治疗管理督导员简介在了解了结核病的相关知识之后，应进一步让病人了解结核病治疗的相关安排。同样的，这方面的知识将由我们在座的县疾控中心/结防所的医生来介绍。本章内容包括：1.对病人进行基本的结核病知识培训。2.介绍以“DOT”－直接督导治疗为模式的结核治疗方法的重要性和它的组织形式。3.帮助病人选择最适合的治疗管理督导员。4.联系治疗管理督导员并与他们见面10任务1：介绍结核病的知识、治疗的重要性和相关治疗安排请翻到《手册》第7页并向你的学员说明可以参考该页对病人进行关键信息宣教。病人需要清楚的了解他们的治疗方案。向病人解释说明“直接督导”的重要性，并帮助他们安排一种可接受的，方便的督导治疗方式。这一点很重要。请翻到《手册》第8页的第2点进行培训。这里有几个需要考虑到的重点问题：•为了保证病人整个治疗期结束后能痊愈，我们必须使病人明白至关重要的一点是要坚持整个疗程的持续治疗。而且我们要让病人明白选择一个合适的治疗管理督导员来帮助他/她顺利完成治疗是非常重要的。•对病人来说，在督导下服药的概念可能一时难以领会。他们一般需要时间来理解，因此，这需要一定的耐心。告诉病人“你必须接受这种治疗方式”并不是一种有效的方法，倒不如和病人讨论一下这种治疗方式的好处，向他们解释清楚每个要点，耐心等待他们做出回应，并回答他们的问题。通过和病人之间进行的这种坦诚，双向地对话，以及对他们意见的尊重，大多数病人都将理解这种治疗方式的好处。•病人在督导下服药很重要，因为大多数结核病人都可能会有忘记服药的情况。尤其是在强化期前几周的治疗之后，病人在感觉好转并可以恢复工作漏服药物的可能性会增加。因此，督导治疗在最初两个月尤为重要。在这段时期，病人可能病情严重；或有严重的副反应；或者病人中断服药，会有产生抗药性的危险，而且极有可能继续传染结核病给他人。•总体看来，治疗管理督导员在鼓励病人按时正确用药方面是非常有帮助的，可以增加病人被治愈的机会。•请记住，不考虑病人的实际情况将随便为病人指定一个督导员，很可能会导致他们随后放弃这种治疗方式。对于每一个