脑出血培训

脑出血intracerebralhemorrhage，ICH内容一、概述二、病因及发病机制三、病理生理四、临床表现五、诊断六、治疗七、预后脑血管病分类缺血性脑血管病出血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑血栓形成腔隙性脑梗死脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血概述是指原发性非外伤性脑实质内出血好发于50－70岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为12-15/10万，占全部脑卒中的20%～30%高致死率和高致残率，死亡率占脑血管病的首位死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成病因高血压合并小动脉硬化(最常见)淀粉样脑血管病脑血管病变：颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动脉炎、颅底异常血管网等血液病、凝血机制障碍其他：静脉窦血栓形成、原发性或转移性肿瘤、脑梗死出血转化等高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制多因素参与脑出血后的组织损伤占位效应颅内压升高血肿的毒性作用周围组织的移位病理生理止血机制凝血途径激活（凝血机制激活、血管收缩）血肿机械填塞压迫血肿扩大绝大部分血肿扩大在3小时内,也可发生于12小时内,72小时后少见。水肿24小时，血肿周围水肿增加体积75%。1-2天达到高峰（2-3倍），持续3-5日后逐渐消退，可持续2-3周，或更长。病理生理脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大的危险因素基础病变年龄较轻病变部位较深：丘脑壳核脑干血压过高200/120mmHg急骤过度脱水治疗服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室内，引流者糖尿病肝病饮酒凝血功能障碍肾功能异常大致可分为3个阶段：超早期（出血数小时）主要是血块收缩，血清成份析出所致。见于发病1~4h的脑出血患者，2/3在头颅CT上即可见到血肿周围低密度，此时BBB尚未破坏，水肿为渗透性脑水肿。早期：主要由凝血酶毒性刺激引起血管源性。脑出血后血凝块释放凝血酶的时间约一般在3h后-2周左右。迟发性脑水肿：主要由红细胞溶解产生血红蛋白及其代谢产物氧化血红素和铁离子等的毒性作用，引起局部神经细胞及神经胶质损坏，为细胞毒性水肿。一般在发病3天后。脑水肿产生的机制：临床表现高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征A:皮层出血B、C:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位D:脑干出血，患者常常来不及抢救，迅速死亡E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命F:脑室出血，少见壳核出血皮层出血丘脑出血小脑出血脑干出血脑室出血临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：对侧偏瘫偏身感觉障碍对侧同向偏盲出血灶在优势半球，可伴有失语背侧丘脑豆尾间投射纤维从中穿大小符号分三部前肢后肢由膝连皮质脊髓丘辐射内囊后肢上下穿出血缺血伤内囊感觉丧失对侧瘫临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血10-20%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表现脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪凝视瘫肢大量出血常破入第四脑室针尖样瞳孔中枢高热中枢呼吸障碍昏迷死亡临床表现小脑出血枕部剧烈头痛眩晕频繁呕吐平衡障碍无肢体瘫痪临床表现脑室出血占脑出血的3％～5％轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血重型：全部脑室均被血液充满发病即深度昏迷呕吐，瞳孔极度缩小两眼分离斜视或眼球浮动四肢弛缓性瘫，去脑强直呼吸深，鼾声明显，体温明显升高面部充血多汗预后严重，多迅速死亡部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无2.常见临床类型辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功、肝功、血凝功能、电解质、心电图及心肌缺血标志物等头部CT：发病后立即出现高密度影为首选检查。可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及破入脑室头部MRI：优点：脑干、小脑部位的小量出血缺点：急性期（发病24h内）难以鉴别出血和梗死辅助检查腰穿：慎重进行，仅在无CT检查条件，无颅内压增高表现时选用。有脑疝风险，怀疑小脑出血不腰穿。脑脊液压力增高，可呈洗肉水样。脑血管检查：CTA、MRA、DSA寻找出血原因：如动静脉畸形、脑动脉瘤、颅底异常血管网等评估血肿扩大风险脑出血出血量的估算多田公式根据CT影像估算出血量：1/6π×最大面积长轴（cm)×最大面积短轴（cm)×层面数（cm）简化公式：出血量﹦0.5×最大面积长轴（cm)×最大面积短轴（cm)×层面数（cm）CT增强“斑点征”提示血肿扩大CT平扫CTACT增强1dCT平扫增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CT增强“斑点征”提示血肿扩大诊断诊断要点多有高血压病史；动态起病，有突然用力或情绪激动史；发病突然，迅速出现偏瘫、失语等局灶性定位体征；可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现；常有不同程度的意识障碍CT或MRI检查显示出血灶。鉴别诊断脑血栓形成脑栓塞蛛网膜下腔出血（SAH）外伤性颅内血肿突然发病并迅速出现昏迷且局灶体征不明显者，应与引起昏迷的全身性中毒或代谢性疾病相鉴别。脑血栓形成脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h&1~2d症状达到高峰10分钟至数h症状达到高峰全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明可有血性(最重要为起病状态和起病速度)脑栓塞起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰心源性\非心源性栓子来源大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死头CT可见低密度病灶。SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样蛛网膜下腔出血诊断流程脑出血诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中?第二步，是否为脑出血?行脑CT或MRI以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度?根据GCS或NIHSS量表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。脑出血分型1．部位分型：(1)基底节区出血：①壳核出血；②尾状核头出血。(2)丘脑出血。(3)脑叶出血：①额叶出血；②顶叶出血；③颞叶出血；④枕叶出血。(4)脑干出血：①脑桥出血；②中脑出血；③延髓出血。(5)垂体出血。(6)小脑出血。(7)脑室出血。脑出血分型2．病因分型：(1)原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血(占80％以上)，少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。(2)继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。脑出血分级I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)病灶侧或双侧瞳孔散大。治疗急性期治疗原则:防止再出血控制脑水肿维持生命防止并发症适合手术的手术治疗促进神经机能恢复内科治疗一般处理安静卧床，重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)维持水、电解质平衡和营养调整血糖，维持在7.7-10.0mmol/L酌情予镇静止痛剂、缓泻剂血压管理中国脑出血诊治指南(2014)推荐意见：(1)应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据)。(2)当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160／90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(Ⅲ级推荐，B级证据)。(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测(I级推荐，C级证据)。降压药物止血治疗推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I级推荐，A级证据)。止血治疗个人意见：1.高血压性脑出血在发病24小时内可临时给予止血药，常用药物：立止血、氨基己酸、止血环酸等。2.存在凝血机制障碍者可酌情给予止血药。应用华法令所致脑出血，给予维生素K；肝素相关脑出血，给予硫酸鱼精蛋白等；溶栓治疗相关的脑出血：输入血小板(6—8个单位)和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物降低颅内压推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高头、严密观察生命体征(I级推荐，c级证据)。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定(I级推荐，c级证据)。首选注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)。内科治疗亚低温治疗防治并发症：感染；应激性溃疡；抗利尿激素分泌异常综合征；痫性发作；中枢性高热；下肢深静脉血栓形成或肺栓塞。并发症防治①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗不主张预防性用药②应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1-2次/d,p.o洛赛克20mg/d,1-2次/d,p.o&40mgi.v注射主张预防性用药③抗利尿激素分泌异常综合症（又称稀释性低钠血症）◆10%的脑出血患者发生◆抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑◆血钠降低→加重脑水肿◆应限制水摄入量为800-1000ml/d◆缓慢纠正低钠,补钠9-12g/d◆以免导致脑桥中央髓鞘溶解症④中枢性高热物理降温有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭⑤痫性发作(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物。(2)有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。(3)脑卒中急性期痫性发作应用药物控制后，可根据病情，逐渐减量，停药。(4)脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗。⑤痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作急性期：常用安定10-20mg,i.v缓慢注射，苯巴比妥钠100-200mg肌肉注射等。口服药：常用卡马西平、丙戊酸钠等。⑥深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治推荐意见：(1)卧床患者应注意预防深静脉血栓形成(I级推荐，c级证据)。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查(I级推荐，c