首页与DRGS培训

DRGs下的病案首页填写要求中山大学附属第一医院病案统计科熊莺什么是DRGsDRGs对首页数据质量的要求规范填写首页首页质控要求目录什么是DRGs什么是DRGs作用1、满足卫生行政部门对医疗质量管理大数据客观评价的要求(综合、专科）2、促进医院内部精细化管理:用DRG工具，整理医院内部基础工作，筛出医院存在问题，改变管理行为。什么是DRGs什么是DRGsDRGs对首页数据质量的要求写得准临床编得对病案费用准财务传得准信息正确主要诊断全面的并发症/合并症正确全面的手术操作准确填写病案首页项目正确理解诊疗信息准确进行ICD-10及ICD-9手术操作编码接口正确数据传送无误接口标准统一数据传送无误基本要求：及时、完整、准确除熟悉重点指标填写要求诊断、手术填写主要诊断、主要手术的选择首页填写要求新生儿出生体重、新生儿入院体重：1、产科、新生儿科需填写；地址包括：1、现住址：指患者来院前近期的常住地址（半年以上）。2、户口地址:按户口所在地填写。3、工作单位；4、联系人姓名、地址内容重要：现域内住院调查、病人地区分布、影响随访质量；入院途径：指患者收治入院的来源。1、急诊2、门诊3、外院转入4、其他名称：按照高校统一教材的名称为准内容：包括病因、解剖部位、病理生理、功能和并发症。(主要诊断为恶性肿瘤时应注明肿瘤分期和分级）顺序：按主要疾病、并发症、合并症（伴随疾病）主次顺序排列。诊断填写要求风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全心功能III级心房血栓形成慢性扁桃体炎食管中段低分化鳞癌（T2N0M0)食道气管瘘肝囊肿正确诊断书写实例其他诊断：除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况.包括：并发症(如糖尿病的多个并发症)和合并症重要的症状（如肝硬化晚期出现的上消化道出血）重要的疾病、手术过去史（如恶性肿瘤史、肾移植术后,IVF-ET术后）特殊病人情况（如孕妇因急性阑尾炎住外科)填写质量对病种检索、DRGs管理至关重要!例如：1、肾移植术后的巨细胞病毒感染2、试管婴儿术后异位妊娠其他诊断关于“…术后”诊断填写1、本次住院期间的手术操作，不需要在其他诊断栏填写；2、既往重大手术，要在其他诊断栏填写；3、植入手术后状态需填写（支架、关节、起搏器、瓣膜等）;诊断填写4、因手术后情况再次住院，诊断应体现主要治疗的疾病或再次住院的目的。例：子宫内避孕装臵臵入术后安装子宫内避孕装臵去除子宫内避孕装臵更换子宫内避孕装臵诊断填写植入手术后状态需填写（支架、关节、起搏器、瓣膜等）;主要诊断选择原则健康危害最大花费医疗精力最多住院时间最长一般是患者住院的理由。总原则：主要诊断：包括疾病、损伤、中毒、体征、异常发现或者其他影响健康状态的因素。一次住院只有一个主要诊断。例：主诊：病毒性脑膜炎其他：法洛氏四联症住院情况：5岁男孩，头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症。经脱水降颅压抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。主要诊断选择原则例如：主要诊断：急性胃肠炎（已治）次要诊断：高血压性心脏病（未治）主要诊断的选择原则一已治疾病未治疾病已治疾病例如：主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄次要诊断：心房纤颤、心功能2级慢性支气管炎主要诊断的选择原则二多个疾病诊断表明疾病病因、病理、部位、临床表现的诊断主要诊断的选择原则二病因诊断临床表现根据临床表现的严重程度1、病因诊断能包括疾病临床表现，选病因诊断为主诊；2、疾病发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，选该临床表现为主诊。主要诊断的选择原则二例1：高血压性心脏病心律不齐主要诊断：高血压性心脏病例2：肺炎克雷泊菌败血症脓毒性休克主要诊断：肺炎克雷泊菌败血症主要诊断的选择原则二例3：大消化道出血十二指肠球部溃疡失血性休克主要诊断：十二指肠球部溃疡伴出血例4：冠心病急性心内膜下心肌梗塞主要诊断：急性心内膜下心肌梗塞主要诊断的选择原则三慢性病急性病急性病传染病非传染病传染病损伤或中毒其他疾病损伤或中毒主要诊断的选择原则四多处烧伤烧伤程度最严重部位为主要诊断，烧伤面积为其他诊断例如：主要诊断：右侧躯干开水烫伤浅II度,TBSA8%主要诊断的选择原则五多处损伤最严重损伤或主要治疗的损伤例如：主要诊断：肝破裂（闭合性）次要诊断：胫骨骨折胸壁挫伤全身多处擦伤主要诊断的选择原则六疾病的后遗症临床表现后遗症明确后遗症的具体临床表现没有指出后遗症的具体临床表现原来主要诊断：脊髓灰质炎后遗症期次要诊断：踝关节骨性关节炎手术:踝关节融合术修正为:主要诊断：踝关节骨性关节炎次要诊断:脊髓灰质炎后遗症期主要诊断的选择实例恶性肿瘤主要诊断选择原则：主要诊断的选择原则七原发肿瘤住院行手术治疗或进行确诊的，选原发肿瘤作为主要诊断；例：主要诊断：右下肺鳞癌次要诊断：脑转移癌原发肿瘤伴转移，住院针对继发肿瘤进行治疗或进行确诊的，选继发肿瘤;例：鼻咽癌伴肺转移,第二次就诊主要诊断:肺转移癌(行肺肿瘤切除)主要诊断:鼻咽癌(治疗鼻咽癌)主要诊断的选择原则七仅对恶性肿瘤进行维持性化疗或放疗时,选放化疗;例:主要诊断:肺癌术后第三次化疗本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选并发症或该疾病为主诊;例:主要诊断:倾倒综合征次要诊断:胃癌根治术后主要诊断的选择原则七病人死亡,疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。例：主要诊断:食管下段鳞癌次要诊断:呼吸循环衰竭上消化道出血主要诊断的选择原则八主要并发症或合并症妊娠、分娩伴有并发症或合并症例:主要诊断:持续性枕横位；次要诊断：轻度妊娠高血压综合征主要诊断的选择原则八主诊由妊娠、分娩情况构成妊娠、分娩没有并发症或合并症例:孕1产1宫内妊娠39+3周顺产足月成熟一活婴以手术治疗为住院目的的,主要诊断应与手术治疗的疾病一致；主要诊断的选择原则九例如：急性胆囊炎待排选择：急性胆囊炎肉眼血尿选择：血尿主要诊断的选择原则十症状、体征、检查异常症状、体征、检查异常出院时未确诊怀疑诊断怀疑诊断主要诊断的选择原则十一由于各种原因导致原诊疗计划未执行、无其它治疗出院的选拟诊疗的疾病为主诊，影响原诊疗计划执行的原因写入其它诊断。未治出院转科疾病的主要诊断的选择原则转科主要诊断对健康危害最严重、花费医疗精力最大、住院时间最长的诊断外科转内科内科转外科住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择总原则。主要诊断的选择原则十三例：子宫平滑肌瘤腹壁切口疝主要诊断应选择：子宫平滑肌瘤主要诊断的选择原则例：金黄色葡萄球菌肺炎II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗塞住院情况：此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间发生急性前壁心肌梗塞,给予保守治疗。主要诊断应选择：金黄色葡萄球菌肺炎主要诊断的选择原则手术操作栏填写要求：1、第一行:填本次住院的主要手术或操作名称。外科的主要诊断应与主要手术一致。2、手术名称：与手术记录中手术名称一致;3、正确填写切口类别和愈合等级。4、内科操作应填写完整；手术操作名称填写手术操作填写顺序1、第一行填写主要手术、操作；2、先手术，后操作，按时间顺序逐一填写；3、只有操作时，先写治疗性操作，再诊断性操作，按时间顺序逐一填写。手术操作名称填写完整的手术名称包括：解剖部位+术式+目的+入路+器械（手法）并非每个术式都必须包括这五个方面，应该根据需要决定。例1：颈枕融合术，后路法（部位+术式+入路）例2：全宫切除术，经腹腔镜(部位+术式+器械)主要手术总原则医疗消耗最多医疗风险高手术难度大与主要诊断相关总原则：例：舌癌行舌切开活组织检查、舌癌根治术手术与操作之间，一般选择与主要诊断相关的手术作为主要手术；例：诊断：卵巢巧克力囊肿盆腔粘连手术：腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剔除盆腔粘连松解术主要手术操作选择原则二主要手术:腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剔除治疗性操作:一般要采用有创治疗操作为主要操作。例：脑血管造影、胃镜检查主要手术操作选择原则三主要手术:脑血管造影治疗操作与检查操作之间，一般要采用治疗操作作为主要操作。例：肠镜下大肠息肉切除术、胃镜检查主要手术操作选择原则三主要手术:肠镜下大肠息肉切除术内容完整、准确；诊断手术名称填写要准确完整,主要诊断手术选择要正确；首页质量：医院评审评价、绩效考核。病案首页填写小结卫计委2016[24]1、住院病案首页数据填写质量规范（试行）2、住院病案首页数据质量管理与控制指标附件：住院病案首页必填项目列表住院病案首页数据质量评分标准病案首页质量控制指标名称代表意义首页填报完整率首页质量总体评价主要诊断选择正确率诊断能力和水平其他诊断填写完整正确率诊断能力和水平主要手术及操作选择正确率技术能力和水平主要诊断编码正确率编码能力和水平其他诊断编码正确率编码能力和水平手术及操作编码正确率编码能力和水平病案首页数据质量优秀率首页质控情况医疗费用信息准确率费用信息准确性病案首页数据上传率信息上传准确性首页数据质量管理与控制指标病案首页相关人员1、临床医师：医疗信息、诊断、手术；2、编码员3、计算机人员：开发商、信息中心4、住院处信息采集人员病案首页质量控制对临床医师的要求1、诊断、手术填写完整2、主要诊断、手术选择正确3、其他指标准确填写病案首页质量控制对编码员的要求1、正确理解诊断、手术,编码正确2、主要诊断、主要手术选择正确3、学习编码知识、累积经验4、发现诊断、手术书写问题病案首页质量控制对信息部门的要求1、完善首页管理系统程序2、为数据核查整理提供技术支持3、准确上传数据病案首页质量控制医院领导应高度重视首页数据质量临床科室严把首页数据第一关管理部门检查反馈各部门合作沟通首页质控建议感谢聆听!