49儿童颅骨凹陷性骨折临床路径

颅骨凹陷性骨折临床路径(2016年版)一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床表现：（1）病史：多有头部外伤病史；（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。2.辅助检查：（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；（2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；(3)血常规。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1.5cm需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。4.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。5.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。6.手术风险较大者，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。7.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.当患者同时伴有其他疾病诊断，需要优先于凹陷性骨折处理者，不进入此路径。（六）术前准备（1-2天）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片(根据情况选择)；（4）头颅CT扫描(含骨窗像3D重建)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）颈部CT扫描、X线平片；（2）腹部B超；（3）头颅核磁共振；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术。3.手术内置物：颅骨修复材料、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。4.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复4天。1.必须复查的检查项目：头CT、血常规。2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：、头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超、肝肾功能、血电解质。3.术后用药：止血药、神经营养药，有严重脑挫裂伤者根据情况可使用抗癫痫药。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7天时间住院第1日住院第2日主要诊疗工作病史采集，体格检查病情告知如患儿病情重，应当及时通知上级医师完成病历书写止血、营养神经治疗上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备相关检查向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书止血、营养神经治疗重点医嘱长期医嘱：小儿神经外科护理常规一级护理饮食止血药、神经营养药临时医嘱：血常规、C反应蛋白、尿常规（必要时）、大便常规（必要时）肝肾功能、卡式血型、凝血功能、感染性疾病筛查心电图、胸片（必要时）头颅CT检查长期医嘱：小儿脑外科护理常规一级护理饮食止血药、神经营养药临时医嘱：拟明日全麻下行凹陷性骨折整复术禁食备皮术前针主要护理工作入院护理评估及宣教观察患者一般状况及神经系统状况遵医嘱给药完成护理记录遵医嘱给药生活护理术前指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3日（手术日）住院第4日（术后第1天）住院第5日（术后第2天）主要诊疗工作安排手术术后观察神经功能恢复情况完成手术记录及术后记录向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况上级医师查房完成病程记录临床观察神经功能恢复情况伤口换药，观察伤口敷料情况停用止血药上级医师查房完成病程记录重点医嘱长期医嘱：小儿脑外科护理常规一级护理饮食止血药神经营养药临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：小儿神经外科护理常规一级护理饮食止血药神经营养药临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱血常规血生化头颅CT长期医嘱：小儿神经外科护理常规一级护理饮食神经营养药临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱换药主要护理工作观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液预防并发症护理完成用药及术后宣教完成护理记录观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况根据患者病情需要完成护理记录观察患者一般状况及切口情况根据患者病情需要完成护理记录病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6日（术后第3天）住院第7日（术后第4天）主要诊疗工作临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录确定患者能否出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：小儿神经外科护理常规一级护理饮食神经营养药临时医嘱：通知出院出院后复查，门诊拆线主要护理工作观察患者一般状况根据患者病情需要完成护理记录完成出院指导帮助患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名备注：1.院内感染（是/否）院感名称：2.预防性使用抗生素的原因：抗生素名称：使用时间：天3.延长住院时间原因：4.退径（是/否）退径原因：5.其他特殊事项及原因：