79先天性白内障临床路径

先天性白内障临床路径（2016年版）一、先天性白内障临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性白内障（ICD10：Q12.000）行超声乳化白内障摘除术+前段玻切+后囊切开术（ICD-9-CM-3：13.41001+14.71001+13.90004）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：发现患儿眼斜视、瞳孔区发白、眼球不规则颤动、不能固视目标等；2.体格检查：晶状体混浊，眼底模糊，伴或不伴其他眼部发育异常。（三）治疗方案的选择依据。根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.诊断明确；2.征得患者及家属的同意。（四）标准住院日为3-9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：Q12.000先天性白内障疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天，所必须的检查项目。1.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、眼底；2.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；3.心电图、胸透或胸部X光片；4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血糖）；5.眼科A.B超、眼部彩超。（七）术前用药。1.术前抗菌药物眼药水，4-6次/日，用药2-3天；2.术前阿托品眼膏，每日1次，用药2-3天；（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：全身麻醉；2.手术方式：超声乳化白内障摘除术+前段玻切+后囊切开术；3.术中用耗品：粘弹剂、一次性手术刀、眼内灌注液或平衡液、显微缝线；4.手术用设备：显微镜、超声乳化仪；5.输血：无。6.眼内植入物：无。（九）术后住院恢复2-6天，必须复查的检查项目。1.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、眼底；2.术后用药：抗菌药物+类固醇激素眼液+散瞳眼液+非甾体类消炎眼液。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.手术后反应较轻，或炎症基本控制，病情稳定；2.切口闭合好，前房形成；3.眼压正常，裂隙灯检查无明显异常。（十一）变异及原因分析。1.术后角膜水肿明显，眼压高，眼前节反应较明显需用药观察，其住院时间相应延长。2.出现手术并发症（晶体后囊破裂、玻璃体外溢、晶体核脱入玻璃体腔等），需要手术处理者，不进入路径。3.一期植入人工晶体者不进入路径。4.第一诊断为先天性白内障，合并眼部其他病变者不进入路径。5.合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。二、先天性白内障临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性白内障（ICD10：Q12.000）行超声乳化白内障摘除术+前段玻切+后囊切开术（ICD-9-CM-3：13.41001+14.71001+13.90004）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日9天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史□体格检查□交代病情□完成“首次病程记录”和“住院病历”□核实各项检查结果正常□上级医师查房与术前评估□向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项□患者选择人工晶体（IOL）□选择手术用“粘弹剂”□签署“手术知情同意书”□术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别□实施手术□完成“手术记录”□向患者及其家属交待手术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理□抗菌药物眼水点术眼（4次/日）□阿托品眼膏点术眼（1次/日）临时医嘱：□血尿常规□感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；□凝血功能检查□心电图、胸片□眼科A+B超□眼彩超长期医嘱：□眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理□抗菌药物眼水点术眼（4次/日）□阿托品眼膏点术眼（1次/日）临时医嘱：□明日在全身麻醉下行左/右眼超声乳化＋前段玻切+后囊切开术□术前1小时术眼滴“复方托品酰胺眼液”散瞳4次长期医嘱：□眼科I级护理临时医嘱：□根据病情需要制定主要护理工作□入院护理评估□健康教育□执行医嘱□手术前物品准备□手术前心理护理□手术前患者准备□执行医嘱□随时观察患者情况□术前冲洗结膜囊□术后心理与基础护理□执行医嘱□术后健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日（术后第3日）主要诊疗工作□检查患者术眼□上级医师查房，确定有无手术并发症□更换敷料□完成病程记录□向患者及家属交代术后恢复情况□检查患者术眼□上级医师查房，确定有无手术并发症□更换敷料□完成病程记录□向患者及家属交代术后恢复情况□检查患者术眼□上级医师查房，确定有无手术并发症□更换敷料□完成病程记录□向患者及家属交代术后恢复情况重点医嘱长期医嘱：□眼科II护理□抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体眼液+散瞳眼药□全身应用抗菌药物临时医嘱：□根据病情需要制定长期医嘱：□眼科II、Ⅲ级护理□抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体眼液+散瞳眼药临时医嘱：□根据病情需要制定长期医嘱：□眼科II、Ⅲ级护理□抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体眼液+散瞳眼药临时医嘱：□根据病情需要制定主要护理工作□随时观察患者病情□执行医嘱□随时观察患者病情□执行医嘱□随时观察患者病情□执行医嘱病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第7日（术后第4日）住院第8日（术后第5日）住院第9日（术后第6日）主要诊疗工作□检查患者术眼□上级医师查房，确定有无手术并发症□更换敷料□完成病程记录□向患者及家属交代术后恢复情况□检查患者术眼□上级医师查房，确定有无手术并发症□更换敷料□完成病程记录□评估患者明日是否可以出院□上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录”□通知出院处□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期□出具“诊断证明书”重点医嘱长期医嘱：□眼科I级或II护理□抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药临时医嘱：□根据病情需要制定长期医嘱：□眼科Ⅲ级护理□抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药临时医嘱：□根据病情需要制定长期医嘱：□眼科Ⅲ级护理□抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药临时医嘱：□今日出院□出院带药：抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药4次/日，持续3-4周主要护理工作□随时观察患者病情□执行医嘱□随时观察患者病情□执行医嘱□出院宣教□如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名