110垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径

垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径（2016年版）一、垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）行经蝶垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61）（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。2.辅助检查：（1）检查视力、视野；（2）1个月内头颅MRIT1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；（3）头颅CT。3.实验室检查（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.手术：经蝶窦入路垂体瘤切除术。2.术后酌情行内分泌激素治疗。3.术后酌情行放射治疗。（四）标准住院日为10-14天（五）进入路径标准1.第一诊断符合ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-4天1.所必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；（2）内分泌检查（可于住院前完成）：激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，葡萄糖抑制实验，ＩＧＦ－１（其中，生长激素+葡萄糖抑制实验限于肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；（3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X光片。2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶窦手术患者术后预防性使用抗菌药物3天；3.口服强的松5mgtid×3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。（八）手术日为入院第2-5天1.麻醉方式：全麻；2.手术方式：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术；3.手术内置物：硬脑膜修补片、止血材料等4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。5.输血：视术中情况决定。6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。（九）术后住院恢复3-7天。1.必须复查的检查项目：头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平和血电解质。2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。（十）出院标准。1.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条；2.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）；3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查；（2）Cushing病：需加做大、小剂量地塞米松抑制试验；必要时行岩下静脉取血激素测定；（3）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。必要时行喉镜、肠镜检查。2.手术切除一般作为首选的治疗方法。是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定；3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗；4.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中，若出现瘤卒中、视力下降、失明，应立即停止放射治疗，手术挽救视力；5.术后激素替代治疗;6.术后随访，包括症状体征、内分泌学和影像学检查。二、垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径单适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）行经蝶垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□术前评估□开化验单□初步确定手术方式和日期□完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录□根据患者病情确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗3天（口服强的松5mgtid）□向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书□向患者和家属交代围手术期注意事项□实施手术□完成手术记录□完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代手术过程情况及注意事项重点医嘱长期医嘱：□二级护理□饮食（普食/糖尿病饮食/其他）□激素替代（必要时）临时医嘱：□化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片□内分泌检查：性激素六项，生长激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大症），甲功五项（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）□24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇（必要时）□请眼科会诊（查视力、视野）□头颅正侧位X光片□副鼻窦CT(经鼻蝶入路者)□1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化□肺功能、超声心动（视患者情况而定）长期医嘱：□二级护理□饮食（普食/糖尿病饮食/其他）□患者既往基础用药□口服强的松5mgtid×3日（术前垂体功能低下患者）□口服抗菌药物（经碟入路）□抗菌药物眼液滴鼻tid×3日（经蝶入路者）临时医嘱：□术前医嘱：常规明日全麻下行经蝶入路垂体腺瘤切除术□术前禁食水□一次性导尿包□其他特殊医嘱长期医嘱：□平卧位（术中无脑脊液漏者平卧1-3天，有脑脊液漏者平卧一周）□次日改半流食/其他□氧气吸入，心电监护□记24小时出入量□补液□激素替代：氢化可的松100mgivQ12h（经蝶）□静脉抗菌药物（经碟入路）□控制血压和血糖□必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物）临时医嘱：□抗菌药物（术前0.5小时用）□氢化可的松100mg（术中用）□镇痛，止吐□查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理□治疗尿崩药物（尿崩症状时用）□头颅CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情）□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境，设施和设备□入院护理评估□宣教，备皮等术前准备□提醒患者明晨禁食水□随时观察患者病情变□术后心理和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-7天（术后第1-2天）住院第6-13天（术后第3-9天）至住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，观察病情变化□完成常规病历书写□注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理□注意视力变化□复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况□上级医师查房，观察病情变化□完成常规病历书写□调整激素用量，逐渐减量□经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除□经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天□多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡□根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素□上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院□完成出院记录、病历首页、出院证明等□向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理□将“垂体腺瘤随访表”交患者重点医嘱长期医嘱：□一级护理□半流食□氢化可的松100mgivQ12h/或地塞米松5-10mgivQ12h□必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡）□抗菌药物应用3天（经碟手术后）□治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）□控制血压和血糖临时医嘱：□补液：保持出入量平衡□血清皮质醇/24h尿游离皮质醇(Cushing病)□电解质（尿多者）长期医嘱：□强的松5mgtid□必要时应用抑酸药预防应激性溃疡□经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物□治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）□控制血压和血糖等内科用药（口服）临时医嘱：□经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除□相关激素水平（垂体腺瘤类型）出院医嘱：□出院带药□激素替代治疗，逐渐减量（酌情）□残余肿瘤放射治疗（酌情）□术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查主要护理工作□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名