138成人Ph急性淋巴细胞白血病临床路径县级医院版

第1页共27页成人Ph+急性淋巴细胞白血病临床路径（2016年县级医院版）一、成人Ph+急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断成人Ph+急性淋巴细胞白血病患者。（二）诊断依据。根据《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社）。1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。2.血细胞计数及分类。3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）。4.免疫分型。5.遗传学：核型分析发现t（9；22）Ph染色体，FISH(必要时)。6.白血病相关基因（BCR/ABL融合基因）。（三）选择治疗方案的依据。第2页共27页根据《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识》(中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会)1.预治疗（CP）环磷酰胺（CTX）200mg·m-2·d-1,第-2～0天，强的松（PDN）1mg·kg-1·d-1第-2～0天。白细胞大于30×109/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的患者建议接受预治疗避免肿瘤溶解综合征。同时注意水化、碱化利尿。2.诱导化疗方案（VDCP+IM）长春新碱（VCR）：1.4mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2mg/每次，第1、8、15、22天。柔红霉素（DNR）:30-40mg·m-2·d-1,第1～3天,第15～16天（依照血常规、第14天骨髓情况以及患者临床情况进行调整）。环磷酰胺（CTX）：750-1000mg·m-2·d-1第1天、第15天(美思钠解救)。强的松（PDN）：1mg·kg-1·d-1，第1～14天，0.5mg·kg-1·d-1，第15～28天。伊马替尼（IM）400～600mg/天，第8天或第15天开始加用。若诱导治疗获得完全缓解则持续应用至造血干细胞移植（HSCT）；若诱导治疗未缓解，行BCR/ABL突变分析，调整TKI的使用，进入挽救治疗。诱导治疗缓解患者行巩固治疗。第3页共27页若患者年龄≥55岁、或严重的脏器功能不良或疾病时，可选用IM联合VP(VCR+PDN)或VDP(VCR+DNR+PDN)方案作为诱导方案，剂量及使用方法同前述VDCP+IM方案。诱导治疗疗效的判断：所有患者诱导治疗第14天行骨髓穿刺，预测疗效，调整治疗，28～35天行骨髓形态学、遗传学检测，判断血液学和分子学疗效。诱导治疗缓解者尽快行三联鞘注1～2次3.早期巩固强化化疗（巩固强化期间应持续应用伊马替尼）①CAM:CTX:750mg·m-2·d-1，第1天，第8天(美思钠解救)；阿糖胞苷（Ara-C）：75-100mg·m-2·d-1，第1～3天，第8～10天；巯嘌呤（6-MP）：60mg·m-2·d-1，第1～7天，血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。②大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）:MTX2.0-3.0g·m-2·d-1，第1、8、22天；第1、8、22天行三联鞘注；前次用药后肝功能仍异常、血细胞计数仍处于抑制状态者可适当顺延用药。4．晚期强化治疗分层：有条件进行异基因HSCT者早期强化结束后尽早接受移植。（1）异基因干细胞移植(allo-HSCT)第4页共27页有HLA配型相合同胞供者或无关供者，HLA部分相合的家族供者，行异基因HSCT,伊马替尼400-600mg/日持续服用至预处理方案开始(估计用药周期为5～6个月)。在治疗过程中，每疗程均监测BCR/ABL融合基因水平，有继续下降趋势的可在完成3个疗程的强化治疗后行干细胞移植；若融合基因表达呈上升趋势则直接进行移植。异基因HSCT后不再使用伊马替尼，除非存在分子生物学或血液学复发的证据。无供体、无条件或其他原因不能行干细胞移植治疗者，继续接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗。伊马替尼根据个人经济能力决定，无应用条件者按计划化疗，化疗结束后予干扰素维持治疗。（2）联合化疗/自体干细胞移植①COATD方案CTX750mg·m-2·d-1,第1天(美思钠解救)；VCR1.4mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2mg/每次，第1天；Ara-C75-100mg·m-2·d-1，第1～5天；替尼泊苷（VM-26）100mg·m-2·d-1，第1～3天;地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，第1～7天(口服或静滴)。血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。②自体干细胞移植(auto-HSCT)第5页共27页COATD方案治疗结束后分子学阴性的患者可选择auto-HSCT，auto-HSCT后的患者可予继续伊马替尼+VP方案维持治疗2年，不再进行剩余疗程的化疗。未接受allo-SCT或auto-HSCT的患者接受以下方案治疗。③VDCD方案，VCR1.4mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2mg/每次，第1、8、15、22天；DNR30mg·m-2·d-1，第1～3天；CTX750mg·m-2·d-1，第1、15天(美思钠解救)；DXM6-8mg·m-2·d-1，d1～7天，第15～21天(口服或静滴)。血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。④TA方案VM-26100mg·m-2·d-1，第1～3天；Ara-C75-100mg·m-2·d-1，第1～5天。血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。5．维持治疗①含伊马替尼维持治疗方案：未行allo-HSCT者建议使用伊马替尼联合VP方案作为维持治疗，伊马替尼400～600mg/天持续应用，VP方案每月一次，持续至完全缓解后2年。第6页共27页VP方案VCR1.4mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2mg/每次，第1天。Pred1mg·kg-1·d-1,第1-5天。②不包含伊马替尼的维持治疗方案：无条件使用伊马替尼者采用干扰素维持治疗，300万单位/次，1次/隔日，可联合VP方案（同上）每月一次，持续至缓解后至少2年。6．中枢神经系统白血病（CNSL）预防治疗①三联鞘注：三联鞘注为CNSL的预防及治疗的主要方式，病程中未诊断CNSL的患者应鞘注应完成8～12次。诱导治疗结束血像恢复后(中性粒细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血无原始细胞)进行首次鞘内注射(三联，每周鞘注不超过2次)并用流式细胞术进行脑脊液白血病细胞分析。病程中出现CNSL者，应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常，此后每周一次连续4～6周，未行颅脑放射预防者行颅脑脊髓分次放疗24Gy。鞘注方案如下：液体量不足时用生理盐水补充；MTX10-15mg+Ara-C30-50mg+DXM10mg。②颅脑/脊髓放疗：拟行HSCT者移植前不建议行颅脑放疗预防CNSL，无移植条件的30岁以上的患者一般巩固强化治疗全部结束后进行颅脑分次（10-12次）照射，总量18～20Gy；如行脊髓照射，剂量为12GY。有CNSL的证据者头颅照射剂量为第7页共27页20-24Gy，脊髓照射剂量为18-20Gy，分次完成。进行过预防性头颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。7．诱导以及巩固治疗结束后的随访监测治疗患者维持治疗期间定期检测血象、骨髓形态、染色体、BCR/ABL融合基因及流式残留病检测，每3月复查一次。第8页共27页初治成人Ph+ALL临床路径（2016年县级医院版）一、初治成人Ph+ALL临床路径标准住院流程（一）临床路径标准住院日为35天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合成人Ph+急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码的患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）所必须的检查项目。1.血常规、尿常规、大便常规；2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查；3.胸片、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查。4.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。5.骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测；6.根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部MRI或CT、第9页共27页脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。8.患者及家属签署以下同意书：授权书、病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）等。（四）治疗前准备。1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。2.Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血(DIC)倾向则PLT﹤50×109/L即应输注单采或多采血小板并使用肝素等其它DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。3.有凝血异常，输相关血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（五）治疗开始于诊断第1－5天（六）治疗方案1.预治疗（CP）环磷酰胺（CTX）200mg·m-2·d-1,第-2～0天，强的松（PDN）1mg·kg-1·d-1第-2～0天。白细胞大于30×109/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的患者建议接第10页共27页受预治疗避免肿瘤溶解综合征。同时注意水化、碱化利尿。2.诱导化疗方案（VDCP+IM）长春新碱（VCR）：1.4mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2mg/每次，第1、8、15、22天。柔红霉素（DNR）:30-40mg·m-2·d-1,第1～3天,第15～16天（依照血常规、第14天骨髓情况以及患者临床情况进行调整）。环磷酰胺（CTX）：750-1000mg·m-2·d-1第1天、第15天(美思钠解救)。强的松（PDN）：1mg·kg-1·d-1，第1～14天，0.5mg·kg-1·d-1，第15～28天。伊马替尼（IM）400-600mg/天，第8天或第15天开始加用。若诱导治疗获得完全缓解则伊马替尼持续应用至造血干细胞移植（HSCT）；若诱导治疗未缓解，行BCR/ABL突变分析，调整TKI的使用，进入挽救治疗。诱导治疗缓解患者行巩固治疗。若患者年龄≥55岁、或严重的脏器功能不良或疾病时，可选用IM联合VP(VCR+PDN)或VDP(VCR+DNR+PDN)方案作为诱导方案，剂量及使用方法同前述VDCP+IM方案。（七）治疗后必须复查的检查项目。1.血常规、肝肾功能、电解质和凝血功能；2.脏器功能评估；第11页共27页3.化疗第14天及诱导化疗后（可选）骨髓形态学，有条件者做微小残留病变检测；4.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查；5.出现感染时，各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查需多次重复。（八）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗诱导分化综合征(地塞米松)、抑酸剂等。3.成分输血:适用于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活动性出血患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板。对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋