139成人Ph急性淋巴细胞白血病临床路径县级医院版

第1页共25页成人Ph-急性淋巴细胞白血病临床路径（2016年县级医院版）一、成人Ph-急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为Ph—急性淋巴细胞白血病的成人（≥16岁）患者。（二）诊断依据：按《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》（2008）和《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社）诊断。具体为：1.有或无以下症状、体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。2.血细胞计数及分类发现原始和幼稚淋巴细胞、贫血、血小板减少。3.骨髓细胞形态学和细胞化学染色确定为急性淋巴细胞白血病（原始、幼稚淋巴细胞比例超过25%）。4.白血病细胞免疫分型明确为前体B-或T-细胞型。5.细胞和分子遗传学检测除外t（9;22）/BCR-ABL1融合基因阳性。（三）选择治疗方案的依据。第2页共25页根据《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识》(中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会)确定治疗方案和疗程。1.预治疗（CP）白细胞≥30×109/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的，建议给予预治疗以防止肿瘤溶解综合征的。同时注意水化、碱化利尿。泼尼松（PDN）1mg•kg-1•d-1，3～5天，可以和环磷酰胺（CTX）联合应用（200mg•m-2•d-1，静滴，3～5天）。2.诱导化疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP）长春新碱（VCR）：1.4mg•m-2•d-1，最大剂量不超过2mg/次，第1、8、15、22天。柔红霉素（DNR）：40mg•m-2•d-1,第1～3天,第15～16天（？）。环磷酰胺（CTX）：750mg•m-2•d-1，第1天、第15天(单次用量超过1g的可给予等量美司钠分次解救)。左旋门冬酰胺酶（L-asp）:6000IU•m-2，第11、14、17、20、23和26天。强的松（PDN）：1mg•m-2•d-1，第1～14天；0.5mg•m-2•d-1，第15～28天。根据当地医院具体情况确定诱导治疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。左旋门冬酰胺酶首选大肠埃希氏菌属来源的制剂，次选欧文氏菌属来源制剂。年龄大于55岁的患者左旋门冬酰胺第3页共25页酶治疗获益较少，还可能出现严重毒性性付反应，可不用含左旋门冬酰胺酶方案。诱导治疗第14天行骨穿检查预测疗效，调整治疗；如骨髓增生活跃或以上，或原始、幼稚淋巴细胞比例达10%以上，可于第15～16天给予DNR40mg•m-2d-1。诱导治疗第28（±7）天复查骨髓形态学、流式细胞术微小残留病（MRD）和遗传学检测，以判断血液学和分子学疗效。未达形态学CR的患者给予挽救治疗，CR的患者则进入缓解后巩固强化治疗。诱导治疗后期，如外周血原始细胞消失、WBC≥1×109/L、PLT≥50×109/L，可给予1～2诊断性腰穿和三联鞘注（MTX10mg、AraC50mg和Dex10mg）防治中枢神经系统白血病（CNSL）。3．缓解后治疗达CR患者应尽快接受缓解后的巩固强化治疗。每个疗程之间的间隔时间应尽可能短。根据危险度分层和病情判断是否需要进行异基因干细胞移植（Allo-SCT）。需行Allo-SCT者应积极寻找合适的供体。1）.早期强化治疗：①CAM:CTX:750mg•m-2•d-1，第1天，第8天(美司钠解救)；阿糖胞苷（Ara-C）：100mg•m-2•d-1（分2次），第1～3天，第8～10天；巯嘌呤（6-MP）：60mg•m-2•d-1，第1～7天。第4页共25页血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行预防性三联鞘注1～2次。②大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：MTX3.0g·m-2·d-1，第1天；行三联鞘注1次。L-asp6000IU·m-2·d-1，第3、4天。③MA方案：米托蒽醌（MTZ）8mg·m-2·d-1(5mg/支)或6mg·m-2·d-1(2mg/支)，静滴，第1～3天。阿糖胞苷（AraC）0.75g·m-2，q12h,静滴，第1～3天。4．晚期强化：①VDCD或VDLD方案：长春新碱（VCR）：1.4mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2mg/次，第1、8、15、22天。柔红霉素（DNR）:40mg·m-2·d-1,第1～3天。CTX:750mg·m-2·d-1，第1天，第8天(美司钠解救)；左旋门冬酰胺酶（L-asp）:6000IU·m-2，第11、14、17、20、23和26天。地塞米松（DXM）：8mg·m-2·d-1，口服或静注，第1～7天，第15～21天。根据当地医院具体情况确定诱导治疗方案（VDCD或VDLD）。年龄大于55岁的患者左旋门冬酰胺酶治疗获益较少，还可能出现严重毒性性付反应，推荐VDCD方案。第5页共25页血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。②COATD方案：CTX750mg·m-2·d-1，第1天(美司钠解救)；VCR1.4mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2mg/每次，第1天；Ara-C100mg·m-2·d-1（分2次），静滴，第1～7天；替尼泊苷（Vm26）100mg·m-2·d-1，第1～4天;地塞米松（DXM）6mg·m-2·d-1，口服或静滴，第1～7天。血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。③大剂量甲氨碟呤（MTX）+L-aspMTX3.0g·m-2·d-1，第1天；行三联鞘注1次。L-asp6000IU·m-2·d-1，第3、4天。④TA方案：替尼泊苷（Vm26）100mg/m-2d-1，第1～4天；阿糖胞苷（Ara-C）100mg·m-2·d-1（分2次），静滴，第1～7天。血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。5．维持治疗每月1个疗程，直到缓解后3年。每6个月给予1次强化第6页共25页治疗。维持治疗期间每3个月复查骨髓细胞形态及微小残留病检查。维持治疗方案：MM方案（根据血像和肝功能调整用量和用药时间）6-MP60mg·m-2·d-1，晚服，第1～7天。MTX20mg·m-2·d-1,口服，第8天。维持治疗期间的强化治疗方案：MOACD方案米托蒽醌（MTZ）8mg·m-2·d-1(5mg/支)或6mg·m-2·d-1(2mg/支)，静滴，第1～2天。VCR1.4mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2mg/每次，第1天；阿糖胞苷（AraC）100mg·m-2·d-1（分2次）,静滴，第1～5天。CTX600mg·m-2·d-1，第1天；地塞米松（DXM）6mg·m-2·d-1，口服或静滴，第1～7天。高危组、未行头颅照射的患者，每6个月强化治疗的同时给予三联鞘注1次。6．中枢神经系统白血病（CNSL）预防治疗任何类型的成人ALL均应强调CNSL的早期预防。包括鞘内注射化疗、放射治疗、大剂量全身化疗等。低危组共鞘注12次，高危组16次。①三联鞘注：三联鞘注是CNSL的预防及治疗的主要方式。第7页共25页病程中未诊断CNSL的低危组患者总共应完成12次鞘注，高危组为16次。诱导治疗后期血像恢复后(中性粒细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血无原始细胞)应进行首次腰穿及三联鞘内注射，并行脑脊液常规、生化和流式细胞术白血病细胞分析。②预防性头颅放疗：拟行HSCT者移植前不建议行颅脑放疗预防CNSL。非移植患者中，18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者，可在缓解后的巩固化疗期间进行预防性头颅放疗，照射部位为单纯头颅，总剂量1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18岁以下患者一般不建议预防性头颅放疗。③CNSL治疗：确诊为CNSL者，建议先行腰穿鞘注治疗。应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常，此后每周1次、连续4～6周。也可在鞘注化疗至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗（头颅+脊髓），头颅放疗剂量为2000～2400cGy，脊髓放疗剂量为1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。进行过预防性头颅放疗的原则上不再进行二次放疗。7．维持治疗期间的随访监测治疗维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类，如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。每3个月复查骨髓细胞形态及微小残留病（流式细胞术，定量PCR）检查。第8页共25页初治成人Ph-ALL临床路径（2016年县级医院版）一、初治成人Ph-ALL临床路径标准住院流程（一）临床路径标准住院日为35天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合成人Ph-急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码的患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）所必须的检查项目。1.血常规、尿常规、大便常规；2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查；3.胸片、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查。4.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。5.骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测；第9页共25页6.根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。8.患者及家属签署以下同意书：授权书、病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）等。（四）治疗前准备。1.发热患者发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素经验性抗细菌治疗；根据疗效和病原微生物培养结果合理调整抗生素治疗。建议给予抗真菌预防。有侵袭性真菌感染时应及时给予抗真菌治疗。2.有贫血（Hb﹤80g/L）、活动性出血或PLT﹤20×109/L，应及时给予浓缩红细胞和血小板输注；弥散性血管内凝血(DIC)时，建议PLT维持在50×109/L以上。心功能不全者可适当放宽输血指征。3.有凝血异常时应及时补充相关血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。必要时肝素抗凝或EACA等抗纤溶治疗。（五）治疗开始于诊断第1－5天（六）治疗方案1.预治疗（CP）白细胞≥30×109/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的，建议给予预治疗以防止肿瘤溶解综合征的。同时注意水化、碱化利尿。泼尼松（PDN）1mg·kg-1•·d-1，第10页共25页3～5天，可联合环磷酰胺（CTX）200mg·m-2·d-1，静滴，3～5天。2.诱导化疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP）长春新碱（VCR）：1.4mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2mg/次，第1、8、15、22天。柔红霉素（DNR）:40mg·m-2·d-1,第1～3天,第15～16天（？）。环磷酰胺（CTX）：750mg·m-2·d-1，第1天、第15天(单次用量超过1g的可给予等量美司钠分次解救)。左旋门冬酰胺酶（L-asp）:6000IU·m-2，第11、14、17、20、23和26天。强的松（PDN）：1mg·kg-1·d-1，第1～14天；0.5mg·kg-1·d-1，第15～28天。根据当地医院具体情况确定诱导治疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。左旋门冬酰胺酶首选大肠埃希氏菌属来源的制剂，次选欧文氏菌属来源制剂。年龄大于55岁的患者左旋门冬酰胺酶治疗获益较少，还可能出现严重毒性性付反应，可不用含左旋门冬酰胺酶方案。诱导治疗第14天行骨穿检查预测疗效，调整治疗；如骨髓增生活跃或以上，或原始、幼稚淋巴细胞比例达10%以上，可于第15～16天给予DNR40mg·m-2·d-1。诱导治疗第28（±7）天复查骨髓形态学、流式细胞术微小残留病（