158腰椎间盘突出症康复临床路径

腰椎间盘突出症康复临床路径（2016年版）一、腰椎间盘突出症康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.202）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）1．临床表现（1）腰背部及下肢疼痛（2）运动功能障碍（3）神经功能障碍（4）日常生活活动能力障碍2．影像学检查：腰椎X线平片、CT扫描或MRI检查。（三）康复评定。分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后78天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。内容包括：1.临床一般情况评定2.康复专科评定1)疼痛评定2)腰椎及下肢活动范围评定3)肌力评定4)神经功能评定5)日常生活活动能力评定（四）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学》（第五版，人民卫生出版社）1.临床一般治疗2.康复治疗1)物理因子治疗2)腰椎牵引3)手法4)运动治疗5)矫形器等辅助器具装配6)注射治疗7)中医治疗8)日常生活活动能力训练9)健康教育（五）标准住院日为10-14天。（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.2022.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院后检查的项目。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（4）腰椎正侧位X片；（5）胸片、心电图；2.根据患者病情及具体情况可选择的检查项目：（1）腰椎动力位片、左右斜位片（2）腰椎MRI或CT（3）肌电图检查3.有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（八）出院标准。1.症状、体征明显缓解或消失。2.功能恢复进入平台期（九）变异及原因分析。1.腰椎间盘突出症病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，腰椎间盘突出症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、腰椎间盘突出症康复临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.202）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与初期康复评定□上级医师查房□继续进行相关检查□根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症□口服非甾体类抗炎药□必要时请相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，确定治疗方案□根据患者情况，行物理因子治疗□完成上级医师查房记录等病历书写□签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等□向患者及家属交待病情及康复治疗方案重点医嘱长期医嘱：□康复医学科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药□卧床休息临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖□心电图□腰椎平片、CT/MRI□胸片、肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱：□康复医学科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药□非甾体类抗炎药□物理因子治疗□卧床休息临时医嘱：□请相关科室会诊长期医嘱：□康复医学科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药□非甾体类抗炎药□物理因子治疗□卧床休息临时医嘱：□根据患者病情，选择腰椎快速牵引/慢速牵引□局部注射治疗（根据患者情况选择）主要护理工作□入院宣教及入院护理评定□心理和生活护理□宣教□观察患者病情变化□心理和生活护理□宣教、牵引前准备□观察治疗后反应病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-8天住院第9-13天（出院前日）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房与中期康复评定□完成病程□注意疼痛及神经功能变化□向患者及家属交代病情及注意事项□上级医师查房，末期康复评定明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后的注意事项，如：日常生活中注意保护腰椎，避免引发腰痛复发的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□康复医学科护理常规□二级护理□既往基础用药□物理因子治疗□手法治疗□运动疗法□针灸治疗□非甾体类抗炎药□激素□神经营养药物□脱水（根据情况）临时医嘱：□其他特殊医嘱长期医嘱：□康复医学科护理常规□二级护理□基础疾病用药□依据病情下达出院医嘱：□出院带药：神经营养药物、消炎止痛药□明日出院□2周后门诊复查□如有不适，随时来诊出院医嘱：□通知出院□依据病情给予出院带药及出院康复指导□出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□随时观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者办理出院手续□出院康复指导□出院带药服用指导□康复护理指导□告知复诊时间和地点病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名