228肝硬化合并食管胃静脉曲张出血内科治疗临床路径

1肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径（2016年版）一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张，上消化道出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）（二）诊断依据。根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016)》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。1.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。2.内镜检查确诊为曲张静脉活动性出血。3.明确肝硬化诊断。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016)》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。1.一般治疗：纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发2症、恢复血容量。2.药物治疗：应用降低门静脉压力药物及抗生素。3.内镜治疗：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。4.三腔二囊压迫止血：药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件下使用。5.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。6.外科手术。（四）标准住院日为10–14日。（五）进入路径标准。1.第一诊断高度怀疑肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+和K92.204）。2.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）：（1）血常规、血型及Rh因子、大便常规+潜血、尿常规；（2）肝功、肾功、血离子、血糖、血脂、血氨、凝血功能；（3）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；（4）肝纤维化指标、甲胎蛋白；3（5）心电图；（6）腹部彩超；（7）内镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）腹部CT/MRI平扫（必要时增强）、CTA；（2）动脉血气分析、心肌标志物；（3）肝硬化病因相关检测。（七）治疗方案的选择。1.一般治疗：绝对卧位、保持呼吸道通畅、避免呕吐时血液吸入气道引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁饮食，严密监测患者生命体征必要时通知病危。2.建立快速静脉通道，补充血容量。3.药物治疗：（1）降低门静脉压力药物①血管加压素及其类似物②生长抑素及其类似物（2）抑酸药物①质子泵抑制剂（PPI）②H2受体拮抗剂（H2RA）（3）抗生素：首选头孢三代类抗生素，若过敏则选择喹诺酮类抗生素。（4）静脉营养支持（5）其他药物：常用止血药物、维生素K1及止吐药物可4酌情使用。5．三腔二囊压迫止血6．出血控制后酌情给予病因治疗。7．出血控制后酌情给予二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。（八）出院标准。1．诊断明确，除外其他疾病。2．生命体征平稳，恢复饮食，无再出血表现。（九）变异及原因分析。1.治疗期间并发感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，出径或转入相应临床路径。2.合并其他脏器严重疾病，需进行相关检查及治疗，出径或转入相应临床路径。3.药物治疗难以控制出血，需行内镜等进一步其他治疗。4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现为非静脉曲张性出血，出径或转入相应临床路径。5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,出径或转入相应临床路径。6.患者在充分告知的情况下，拒绝配合必要的检查项目，出径或转入相应临床路径。5二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化伴食管静脉曲张，上消化道出血（ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14日日期住院第1天主要诊疗工作□完成询问病史和体格检查□完成病例书写□完善相关检查项目□上级医生查房及病情评估□根据病情决定是否输血□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书□签署输血知情同意书、静脉插管同意书、内镜检查及内镜下治疗同意书、自费用品协议书□绝对卧床，保持呼吸道通畅□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：□一级/特级护理□病重/病危□禁食水，记录24小时出入量□持续心电、血压、血氧监测□放置鼻胃管并记量（必要时）□吸氧（必要时）□静脉输液（方案视患者情况而定）□静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）□静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌□证时）；生长抑素及其类似物□抗菌素临时医嘱：□血常规、血型及Rh因子、便常规+潜血、尿常规□肝功、肾功、血离子、血糖、血氨、血脂、凝血功能、甲胎蛋白、肝纤维化指标、AFP□感染指标筛查□心电图、腹部彩超、胸片□动脉血气分析、腹部CT（必要时）□深静脉插管术（必要时）□输血医嘱（必要时）□三腔二囊管置入压迫止血（必要时）□12-24小时内完成内镜检查，根据检查情况选择硬化、套扎或组织粘合剂注射治疗。主要护理工作□协助办理入院手续□入院宣教□入院护理评估□迅速建立静脉通路□并发症观察□药物副反应观察病情变异记录□无□有，原因：1.2.6护士签名医师签名7日期住院第2天住院第3－6天主要诊疗工作□上级医师查房，明确下一步诊疗计划□观察患者生命体征、临床症状和体征，观察尿便情况，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止□完善必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录□继续药物止血治疗□上级医师查房□观察患者生命体征、临床症状和体征，观察尿便情况，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血□观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理□完成查房记录重点医嘱长期医嘱：□一级护理□病重/病危□禁食水/全流食，记录24小时出入量□持续心电、血压、血氧监测□鼻胃管引流记量（必要时）□吸氧（必要时）□静脉输液（方案视患者情况而定）□静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）□静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物；生长抑素及其类似物□抗菌素临时医嘱：□（必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肾功、血离子、血氨、尿常规□输血医嘱（必要时）□三腔二囊管压迫止血（必要时）长期医嘱：□一级护理□病重□禁食水/全流食/半流食□持续心电、血压、血氧监测（必要时）□记24小时出入量□静脉输液（方案视患者情况而定）□静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）□静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物；生长抑素及其类似物□抗菌素临时医嘱：□（必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肾功、血离子、血氨、尿常规□输血医嘱（必要时）□如应用气囊压迫止血成功，可根据病情予以拔除三腔二囊管主要护理工作□基本生活和心理护理□静脉输液□并发症观察□药物副反应观察□基本生活和心理护理□静脉输液□并发症观察□药物副反应观察病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名8日期住院第7－9天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成查房记录□观察并判断有无再出血□观察有无并发症出现，并给予相应的处理□开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗如果患者可以出院□上级医师查房及治疗评估确定患者可以出院□指导二级预防方案，继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗□通知患者及家属出院，交代出院后注意事项□完成出院小结，病案首页，出院诊断书等医疗文件重点医嘱长期医嘱：□一级/二级护理□流食/少渣饮食□记录24小时出入量□二级预防用药□病因治疗相关药物□抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）□停用静脉用降低门静脉压力药物临时医嘱：□（必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肝功、肾功、血离子、尿常规□必要时拔除深静脉插管出院医嘱：□今日出院主要护理工作□基本生活和心理护理□饮食及服药指导□静脉输液□并发症观察□药物副反应观察□协助患者办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名