335脊柱结核临床路径

脊柱结核临床路径（2016年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治疗者。（二）诊断依据。1.病史：有结核病接触史，或现有及曾有肺结核或其他结核病。2.有结核中毒症状：低热，盗汗，乏力，消瘦等。3.疼痛：患病部位疼痛，患病处棘突或棘突旁有压、叩痛和病变部位神经支配区的放射性疼痛。4.肌肉痉挛：躯体处于强迫体位（被动体位，患者活动受限。5.脊柱生理弯曲改变：出现后突畸形，驼背等。6.脓肿和窦道：脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有混合感染。7.神经功能障碍：当病变累及神经或脊髓时，可有剧烈的根性疼痛，以及该神经支配皮肤感觉异常，严重时可有感觉障碍平面出现，肌肉张力失衡，运动失调及行走困难。甚至感觉、运动及大小便功能的丧失，肢体瘫痪。生理反射减弱与消失，病理反射阳性。截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等合并症。8.实验室检查：（1）血红细胞沉降率升高；（2）PPD或OT试验阳性；（3）脓液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性；（4）PCR、结核分枝杆菌DNA检测、淋巴细胞干扰素释放试验阳性。9.影像学检查：X线、CT及MR检查提示脊柱结核。（三）进入路径标准。1.第一诊断符合脊柱结核，既往未行手术治疗，需行前路经胸腔或腹膜外结核病灶清除植骨或后路脊柱结核病灶清除+植骨前路或后路内固定术。2.心、肝、肺、肾等器官功能可以耐受全麻手术。3.合并伴随疾病时，不需特殊处理和影响第一诊断疾病治疗时可以入选。（四）标准住院日。10-20天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目功能性检査：血常规、血红细胞沉降率、凝血功能、血型、尿液常规、粪便常规；相关传染性疾病筛查（排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、AIDS等：肝肾功能、电解质、血糖、C反应蛋白；心电图、肺功能、动脉血气分析。诊断性检查：抗结核分枝杆菌抗体、结核分枝杆菌PCR测定、混合淋巴细胞培养+干扰素试验；骨扫描；肿瘤标志物；人类白细胞抗原B27；布氏杆菌凝集试验；正侧位胸片、正侧位胸椎X线片、正侧位腰椎X线片、正位骨盆X线片、胸部CT、胸椎CT和MR（与血管关系密切时需增强）；腹部脏器和双侧腰大肌超声检查；必要时行听力、视力、视野检测。2.根据患者病情进行的检查项目心脑血管系统相关专业检查；尿妊娠试验（育龄期妇女）；细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）（六）治疗方案的选择。全身治疗：卧床休息，增加合理饮食营养，保持室内空新鲜与阳光照射。抗结核药物治疗。（建议术前抗结核治疗在院外进行）局部治疗：窦道换药。脓肿穿刺或引流。褥疮泌尿系感染的防治。手术治疗：胸椎：前路经胸腔胸椎结核病灶清除+植骨术；后路胸椎结核病灶清除植骨术；腰椎：腹膜外腰椎结核病灶清除+髂骨取骨植骨术；后路腰椎结核病灶清除+植骨术。（依据情况决定是否植入内固定系统，以及前路或后路）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。术前抗结核治疗：常规采用INH、RFP、EMB、PZA联合治疗。特殊患者（如儿童、老年、妊娠、免疫抑制，以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物，或根据耐药结果选择抗结核药物。（八）手术日。入院后10-16天（九）术后恢复。复查项目：血常规、肝肾功能、电解质、胸片检查（床边）术后抗生素应用：依据有无肺部及其他感染联合应用头孢二代或三代抗生素，用药时间3-7天。出院后必须常规依术前四联化疗方案进行抗结核药物治疗个9-12月，必要时再加3-6个月继续进行INH、RFP、EMB联合化疗。（十）出院标准。术后7-14天后，体温正常3天以上，切口愈合良好、己拆线。脊柱正侧位X线片显示正常术后改变，胸片显示正常术后改变，腰大肌B型超声检查未见异常者。（十一）变异及原因分析。二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治疗者；行___________________术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天日期住院第１天住院第２天住院第３天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□详细了解既往抗结核药物使用史□主管医生查房□制定初步诊疗计划□开化验及检查申请单□完成病历书写□三级医生查房□尽早完成辅助检查并追踪结果□处理基础性疾病并对症治疗□评估辅助检查结果是否有异常□签署结核病化疗知情同意书□术前讨论□评估患者手术指针□向患者及家属交待手术风险、并发症及预后重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□ESR、CRP、ASO、RF、□感染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图、肺功能、□站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片□根据病情：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验□镇痛等对症处理□呼吸功能锻炼长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱：□明日在全麻下行脊柱结核病灶清除、内固定、植骨融合□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药□一次性导尿包术中用□术区备皮□术前灌肠□配血□其他特殊医嘱□必要时术中带激素主要护理工作□入院介绍（病房环境、设施等）□入院护理评估□观察心肺功能、劳动耐力□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□指导呼吸功能锻炼□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理□病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名日期住院第____天（手术日）术前住院第____天（手术日）术后住院第____天（手术后第1天）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理□观察下肢运动、感觉重点医嘱长期医嘱：□□□□□□□□□□临时医嘱：□□□□□□□□长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：□今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术□心电监护、吸氧（根据病情需要）□补液□胃粘膜保护剂（必要时）□止吐、止痛等对症处理（必要时）□急查血常规□输血（根据病情需要）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：□复查血常规□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）□镇痛等对症处理主要护理工作□□□□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名日期住院第__天（术后第2天）住院第__天（术后第3天）住院第__天（术后第4天）主要诊疗工作□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼□指导患者坐起（根据病情）□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□复查术后全脊柱X片（根据患者情况）□定做术后支具（必要时）□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□指导正确使用支具重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□抗菌药物□其他特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□拔尿管（根据病情）□止痛等对症处理长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导正确的翻身及坐起方法□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名