496颊癌临床路径前臂皮瓣修复

1颊癌(前臂皮瓣修复)临床路径(2016年版)一、颊癌(前臂皮瓣修复)临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颊癌（ICD-10：C06.002）；行颊癌扩大切除术+颈淋巴清扫术+上/下颌骨方块切除术+前臂皮瓣修复术。1.颊癌扩大切除术（ICD-9-CM-3：27.99）2.颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：40.4）3.上颌骨方块切除术（ICD-9-CM-3：76.39）4.下颌骨方块切除术（ICD-9-CM-3：76.31）5.前臂皮瓣修复术（ICD-9-CM-3：86.75）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：局部常有慢性刺激因素（如锐利牙尖或残根）；也可有白斑等癌前病损；或无明显诱发因素，病变发展较快。2.体征：颊部局部溃疡或浸润块，也可外突呈菜花状，常有明显自发痛或触痛。3.实验室检查：活组织检查病理明确为癌瘤。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）选择行颊癌扩大切除术+颈淋巴清扫术+上/下颌骨方块切除术+2前臂皮瓣修复术。其适应证为：1.颊部肿物经活组织病理检查明确诊断为鳞状细胞癌；2.颊癌扩大切除后软组织缺损直径超过4cm；3.患者全身状况可耐受手术；4.患者无手术禁忌症。（四）标准住院日≤16天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：C06.002颊癌疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.TNM分类：原发灶T2或T3，淋巴结N0、N1、N2a或N2b，远处转移M0。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.术前必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型；（2）凝血功能；（3）肝肾功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）曲面断层片。2.根据病情可选择：（1）超声心动图和肺功能检查（老年人或既往有相关病史者）;（2）必要时行CT、MRI检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。31.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。2.青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：全麻。2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。3.输血：视术中情况而定。4.术后标本冰冻加石蜡切片送病理。（九）术后住院恢复10-12天。1.术后根据当时病人情况复查相关检查项目。2.术后使用先锋类或其他类抗菌药物，用药时间5-7天。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，伤口愈合好，引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无组织坏死。2.移植皮瓣成活，愈合良好；3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的全身疾病或合并症，需要进行相关诊断和治疗。2.必要时需要进行CT、MRI等检查以明确肿瘤范围。3.肿物位于后颊部，因皮瓣移植术后肿胀可能阻碍呼吸，需行预防性气管切开；4.移植皮瓣术后发生血管危象，需再次手术探查；皮瓣不能成活，口内伤口需长期换药，二期愈合。4二、颊癌(前臂皮瓣修复)临床路径表单适用对象：第一诊断为颊癌（ICD-10：C06.002）；行颊癌扩大切除术（ICD-9-CM-3：27.99）+颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：40.4）+上颌骨方块切除术（ICD-9-CM-3：76.39）+下颌骨方块切除术（ICD-9-CM-3：76.31）+前臂皮瓣修复术（ICD-9-CM-3：86.75）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤16天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□活检（即入院前未行活检者）□根据体检、活检病理结果、影像学检查等，进行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待围手术期注意事项，签署手术知情同意书□签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□外科三级或二级护理常规□饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其他□患者既往基础用药临时医嘱：□血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查□胸片、心电图□曲面断层片□肺功能、超声心动图（视情况而定）必要时行CT、MRI检查长期医嘱：□患者既往基础用药临时医嘱：□牙齿洁治术前医嘱：□拟明日全麻下行颊癌扩大切除术＋颈淋巴清扫术+上/下颌骨方块切除术+前臂皮瓣修复术□口腔清洁□术前6小时禁食水□术前30分肌注抗菌药物□术前插胃管□术中插尿管□其他特殊医嘱长期医嘱：□术后6小时流食□保留胃管、禁食水1日□间断胃肠减压□保留尿管□头部制动□观察皮瓣30分钟一次□保留颈部负压引流管临时医嘱：□心电监护、吸氧□补液□先锋类或其他类抗菌药物□抗凝药物□明晨复查血常规及电解质□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施及设备□入院护理评估□执行入院后医嘱□指导进行心电图、影像学检查等□心理及生活护理□晨起静脉取血□留取尿标本□留取便标本□卫生知识及手术知识宣教□口腔清洁及备皮□胃肠道准备□药敏试验□心理及生活护理□术晨更衣、遵医嘱插胃管、给药□观察病情及皮瓣变化□观察创口出血及引流情况□保持各种管路通畅□给予术后饮食指导□指导并协助术后活动□心理及生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名5医师签名时间住院第4-7天（术后第1-3日）住院第7-9天（术后第4-5日）住院第9-11天（术后第6-7天）主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□注意引流量和引流液性状□注意观察体温、血压等□更换颈部伤口敷料，观察伤口愈合情况□根据需要复查血常规、电解质等□观察移植皮瓣情况□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□更换颈部伤口敷料，观察伤口愈合情况□根据引流情况决定是否拔除引流管或引流条□根据患者进食情况调整补液量□观察移植皮瓣情况□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况□住院医师完成常规病历书写□根据伤口愈合情况，逐步拆除颈部缝线□撤除颈部负压引流管/引流条重点医嘱长期医嘱：□一级护理□鼻饲流食□雾化吸入□口腔冲洗□头部制动□保留尿管□观察皮瓣1小时1次□补液□先锋类或其他类抗菌药物□抗凝药物□胃粘膜保护剂□激素□临时医嘱：□止痛□补充电解质长期医嘱：□◎一级◎二级护理□鼻饲流食□口腔冲洗□观察皮瓣2小时1次□抗菌药物□抗凝药物□胃粘膜保护剂□激素临时医嘱：□换药□复查血常规和电解质□拔除尿管□拔除负压引流管（引流量30ml/24h）长期医嘱：□二级护理□鼻饲流食□口腔冲洗□抗菌药物（根据病情决定是否继续应用）□胃粘膜保护剂临时医嘱：□换药□拆线□复查血常规和电解质□拔除负压引流管（引流量30ml/24h）□撤除引流条主要护理工作□观察病情变化□观察创口出血及引流情况□观察移植皮瓣情况□保持口腔清洁□保持管路通畅□观察进食情况并给予指导□预防压疮护理□心理与生活护理□观察病情变化及饮食情况□观察移植皮瓣情况□预防压疮护理□观察进食情况及保持管路通畅□心理与生活护理□指导功能锻炼□保持口腔清洁□观察进食情况及保持管路通畅□心理及生活护理□指导功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2..护士签名医师签名6时间住院第11-12天（术后第8-9日）住院第12-14天（术后第10-12天，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□观察伤口愈合情况□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□打开前臂植皮区敷料，观察移植皮片愈合情况□根据伤口愈合情况，逐步拆除缝线（◎外伤口5-7天，◎内伤口7-10天）□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理，是否需要配合术后放疗等重点医嘱长期医嘱：□◎二级◎三级护理□◎流食◎鼻饲流食□临时医嘱：□换药□拆线出院医嘱：□换药□拆线□出院（带药）主要护理工作□保持口腔清洁□观察进食情况及保持管路通畅□心理及生活护理□指导功能锻炼□办理出院病历□出院健康教育□指导复诊时间病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2..护士签名医师签名