肺血管及肺网状结构影像学与心肺疾病-修改版PPT课件

肺血管及肺网状结构的影像学与心肺疾病杨景震中国石油中心医院影像科（注：内有动画设置，请选择幻灯片放映模式浏览）主要内容•胸片上肺纹理的概念与相关病理意义•肺纹理（心血管源性、非血管源性）与X线胸片•肺血管的CT表现•肺网状结构与HRCT•心、肺影像学病例——大家解读胸片之肺纹理的概念与相关病理意义肺纹理的定义在正常X线胸片上，从肺门向肺野外围延伸的放射状条状阴影。其组成主要是肺动脉的影像，其次为肺静脉、支气管和淋巴管参与并形成这种特有的X线表现。肺纹理是传统X线技术用于描述肺部影像的专用术语。CT图像中不使用该词。肺纹理成像的条件：肺组织处于良好的充气状态。当肺部存在病变时，而肺部充气不良，肺纹理不得充分显示。肺纹理X线胸片的意义：1、胸片上肺纹理异常，比如肺纹理增强只是一个X线征象，需要具体分析其他特征或临床资料，才有实际意义。2、心肺一体的疾病，心肺存在相互病理关系，因此，X线胸片具有很重要应用价值。3、避免误区：肺纹理增强，均判支气管炎；正常情况下，肺纹理CR或DR片较传统X片多、右下较对侧多、老年人较年轻者多。CT检查：1、不采用“肺纹理”一词，因平片上的肺纹理属于多结构的混合影像，而于CT上更具体，没有重叠，显示直观。2、直接描述“肺血管”，薄层图像显示垂直层面的肺血管呈点状。叶间裂区稀疏。3、CT可区分肺间质的病变（表现为网状结构）、肺血管的异常。4、增强扫描可以显示肺栓塞5、心肺一体的病变应参考胸片分析，例如，左心功能不全与肺水肿MRI检查：高档设备只是对于肺血管作评价，对肺间质的网状结构不及HRCT。胸片上出现肺纹理的异常：数量的异常；形态的异常数量的异常：增多；减少；缺失形态的异常：增粗、纤细；走行异常、分布异常（稀疏或聚拢）肺纹理增多：见于血管性、支气管性、淋巴管性、肺间质性血管源性：肺动脉：纹理粗大，边界清楚、主枝近乎于纵向分布，肺门动脉扩张，心影异常。比如左向右分流的先心病肺静脉：纹理增粗以双侧上肺内侧为著，肺野表现为增多的肺纹理边界模糊，比如风心病二尖瓣狭窄，各种左心功能不全。支气管源性：增多，粗细不均，夹杂变形纹理和小蜂窝影像，有时可见轨道征，双下明显，如慢支、支扩。淋巴管源与肺间质性：增多表现为肺内纤细而增多的网状，如尘肺，癌性淋巴管炎、肺纤维化组疾病等。其他方面：急性发热；肺小动脉硬化等。肺纹理数量减少或缺失肺纹理减少：气道的原因——肺气肿；小气道阻塞性疾病（后者仅在HRCT诊断）血管的原因——肺动脉发育异常；肺动脉栓塞；肺动脉狭窄类的先心病肺纹理缺失：气胸、肺大泡、肺囊肿（1）肺充血肺动脉内血流量增多。X线表现：肺动脉段膨隆；肺门增大，边缘清楚；肺门舞蹈；肺纹理成比例增粗，轮廓清楚，最后致肺动脉高压（2）肺淤血是指肺部血管出现血液淤积，通常由左心衰竭引起，左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺淤血X线表现：肺野透亮度减低，肺门增大、肺纹理增粗，边缘模糊，肺纹理分布倒置。（3）肺少血肺动脉血流量减少。X线表现：肺门缩小，纹理普遍细小、稀疏；肺野透明度增加，肺动脉分支横断面小于伴行的小支气管影，严重者肺野内见网状的侧支循环。（4）肺动脉高压分高流量性肺动脉高压、阻塞性肺动脉高压二种。属于毛细血管前肺循环高压，肺动脉主干收缩压4KPa，平均压2.7KPa。X线表现：肺动脉段突出；肺门截断现象（肺门残根征）；肺门搏动增强；右心室增大。（5）肺静脉高压属于毛细血管后肺循环高压肺毛细血管-静脉压1.3KPa（10mmHg）X线表现：为肺淤血改变（见上）；当肺毛细血管-静脉压3.3KPa时出现肺水肿：间质性肺水肿：液体积聚在肺间质，可有KerleyA、B、C线（B线：1-2mm厚，长约2cm,位于肋膈角区）、袖口征、胸膜水肿、胸水。实质性肺水肿：液体进入肺泡，一侧或两侧肺野有片状模糊影，以内中带为多，蝶翼状。小结：肺血管病理异常及胸片表现正常胸片上的肺纹理影像肺充血室间隔膜部缺损室间隔肌部小缺损肺动脉高压风心病：两肺上部静脉血管影增粗；肺下部血管减少风心病：肺门血管结构模糊；双侧上肺静脉扩张肺淤血、肺血流再分配Kerley’sA线，心梗，左心衰二尖瓣狭窄Kerley’sC线Kerley’sB线肺间质水肿重要X线征象女，59。高血压、糖尿病肾病胸片所见：心脏增大、肺水肿、奇静脉扩张、间隔线、支气管周袖口征ABCA、B、C是肺循环异常三种不同的肺纹理改变，请试分析。肺淤血：风心心衰肺充血：室缺先心病肺动脉高压肺少血非血管性，即肺疾病：胸片上肺纹理所表现的异常男，78岁，反复咳嗽、咳痰、喘息5年。201220142015肺纹理增多并形态及分布异常上一例HRCT在一定的病理阶段，胸片对小气道疾病的显示仅仅是肺纹理的增多及分布、形态失常。得需要HRCT。（关于间质性病变，见后续内容）肺网状影在胸片上，网状影是大量细线状影的聚集，简言之，就是形成网状外观，（图）本征象一般代表间质性肺疾病。薄层CT显示网状影的成份更加清晰，可以是小叶间隔、小叶内线的增厚，或者是蜂窝征的囊壁。注意：网状影和蜂窝征不是同义词。肺网状结节影胸片：是网状影和结节影重叠在一起。本征象常是大量线状影相互交叉时形成的小结节影。结节的大小和数量取决于线状影的大小和数量。在CT图像上，本征象表现为网状影和结节影同时出现。小结节可以位于网状影的中央（例如小叶中心性小结节），或者线样密度影上的结节（间隔结节）。胸片上这样的肺纹理表现，肺间质性病变程度就比较严重了。胸部平片：肺血管纹理（简称肺纹理）异常之心、肺疾病1、反映与心脏大血管病变相关的血液动力学特点肺淤血肺充血肺缺血肺血无改变风心二尖瓣病变、各种原因的肺静脉回流障碍，如左心衰等左向右分流的先心病、高动力心输出等肺动脉狭窄类、肺栓塞等（透过度增强）主动脉缩窄、心肌病、F4+PDA等2、反映肺间质的病理异常：肺间质增厚、水肿、纤维化、肉芽肿、肿瘤等肺间质性病变、支气管病变、肺淋巴管病变等急慢性炎症、间质性水肿、肿瘤、免疫性疾病、特发性疾病、药物性、过敏性、放射性损伤等3、误区与胸片的限度肺纹理增强=均是支气管炎；肺门血管扩张＝肿瘤；肺纹理稀少＝肺气肿；胸片对肺间质性病变的敏感性差，更缺乏特异性。高分辨CT上，认识肺血管小叶支气管、终末细支气管小叶间隔肺动脉肺静脉肺动脉：常表现为两个直径相当的分支肺静脉：常表现为许多细小的分支并与主支构成直角小叶中央动脉肺小静脉血管伪影：血管搏动伪影可以错判为扩张的支气管静脉性的肺淤血在CT上是什么样的表现呢？肺淤血伴严重的间质性水肿CT表现：小叶间隔增厚光滑增厚的小叶间隔右侧胸膜渗出液小叶间隔增厚：间质性肺水肿静脉性淤血导致的小叶间隔增厚，同时有胸膜腔积液心源性间质水肿肺毛细血管楔压20mmHg，左肺前部小叶间隔线增厚，支气管套袖（袖口）征（箭），弥漫性肺密度增加（磨玻璃影）高分辨CT上的肺网状结构肺部影像检查（平片、CT）经常涉及“间质性病变”。这就需要了解一下相关概念。高分辨CT的肺部成像使得对肺间质结构影像的认识及相关概念更细化了。一、肺间质解剖（HRCT）定义：肺的架框结构（各级支气管和血管周围、小叶间隔、胸膜下和肺泡粘膜下的结缔组织）；体液和细胞经此积散；纤维母细胞在此增生。肺间质分布（部）：中央（轴）间质（间隙）----支气管和血管周围（肺门→外周放射）。周围间质（间隙）----小叶中心动脉、细支气管周围，小叶间隔（V、L）、胸膜下。第三间质（间隙）----肺泡壁间隙，也称间隔间质。肺间质示意图正常HRCT上细支气管能见度：取决于管壁厚度，直径小于2mm的支气管不可见；胸膜下1cm以内极少见到支气管影。小叶动脉能见度：小叶内动脉，表现为小叶中心距胸膜1cm的线状、分支状、点状影。无肺不张时，肺血管不能抵达胸膜。即距离胸膜1cm内不可见到血管。VSVAB二、肺间质性病变的CT基本征象周围间质小叶间隔增厚胸膜下线小叶中心结构增粗肺小叶结构变形细支气管扩张间质内小结节（小叶间隔、小叶中心、胸膜下）：尘肺、癌性淋巴管炎中央间质支气管、血管束增粗、模糊第三间质毛玻璃样密度：肺泡壁炎，提示早期或有急性加重；间质病变晚期网格状改变蜂窝状改变薄壁囊腔长条状疤痕带正常人HRCT见不到肺间质。当病理情况下，HRCT虽较平片显示间质病变敏感，但仍然特异性较差，需要临床、检验、治疗过程甚至活检等综合分析诊断。慢性肺间质性病变常见原因:特发性间质性纤维化、尘肺（矽肺、石棉肺）、结缔组织病、结节病、肉芽肿性疾病、癌性淋巴管炎、组织细胞增生症、白血病、心脏病（心功能不全）、肺炎（一般性、过敏性、机遇性、放射性、SARS、癌性淋巴管炎、药物性肺损害等）闭塞性细支气管炎，等等。肺的周围间质性病变在临床中较常见1.小叶中心间质增厚2.小叶间隔增厚3.胸膜下线4.细支气管周围间质纤维化5.细支气管扩张6.长条状瘢痕线7.薄壁囊腔8.蜂窝状改变9.牵拉性支扩10.小叶中心结节11.小叶间隔结节12.胸膜下结节肺周围间质病理改变示意图中央间质病理改变（SLE）小叶间隔及肺泡壁病理改变小叶间隔为主的间质改变肺间质蜂窝状改变肺间质性病变的代表性征象：肺网状结构（网状影）Brett认为，肺的网状影有3种主要模式：小叶间隔增厚、蜂窝征、和不规则网状影。据北京友谊医院研究，网状影形态：指CT上（HRCT为宜），互相交织在一起的细线形成的网格。一般是由小叶内间质增厚形成的。小叶内间质，指小叶内支撑肺实质（即肺泡、肺毛细血管床以及小叶内的肺动脉、静脉、淋巴管及细支气管的细小分支）之结缔组织，正常不显示，当间质增厚时方能见细网状影。网状影一般分布于周边区。网状影之网间隙通常为数毫米，其内为肺实质。网状影的意义：是由多种病理改变所致的小叶内间质增厚之影像。同样，网状影是一种非特异性的影像表现。在胸片上，网状结构则是形成病理性肺纹理影像的非血管成分。以往X线胸片很难诊断支气管炎，CT可以诊断支气管炎以往传统的X线胸片诊断支气管炎缺乏直接的X线征象。小气道疾病可以通过HRCT影像显示其病理学变化：比如：以支气管内粘液、粘液栓为病理特点的———支气管各种感染、粘液腺癌（小叶中心软组织密度结节）；以支气管周围炎或纤维化为病理特点的———呼吸性细支气管炎、滤泡性细支气管炎、过敏性肺炎等（小叶中心GGO结节）；以支气管感染伴粘液栓为病理特点的————支气管内膜感染等（树芽征）；以细支气管狭窄或阻塞为病理特点的————哮喘、过敏性肺炎、缩窄性（或称闭塞性）细支气管炎等（马赛克灌注、空气潴留征）。慢性支气管炎继发柱状支气管扩张——“轨道征”弥漫性泛细支气管炎伴粘液栓以小叶中心性GGO结节为表现的滤泡性细支气管炎.小叶中心软组织密度结节：细支气管炎的粘液栓细菌性支气管肺炎（粘液栓沿支气管播散）沿支气管内播散的侵润性粘液腺癌各类感染（细菌、分支杆菌、真菌、病毒）等等……小叶中心软组织密度结节存在肺间质性病变时，HRCT表现（文献观点）界面征：支气管血管间质增厚----支气管血管束增粗、支气管袖口征；液体---边缘光滑；肿瘤或肉芽组织----结节状界面。胸膜下线：近胸膜面1cm内弧线状影----肺纤维化征象。长疤痕线：蜂窝肺：结节影：微小结节---2-5mm,见于肉芽、肿瘤、纤维组织等。肺结构扭曲变形及牵拉支扩：磨玻璃样改变：大家来解读静脉性肺纹理增多：肺淤血（治疗前、后）左心功能不全，肺淤血间质性水肿治疗前、后胸膜水肿肺、胸膜、心脏三方异常女，24岁，产后心悸胸闷，超声诊断心肌病。治疗心衰一周后复查这例胸片肺血有问题吗？心脏病与血管性肺纹理的异常室缺风心三尖瓣下移畸形房缺MRI这三张胸片各是什么类型的肺血？肺动脉高压室缺风心动心先天性一侧肺动脉狭窄慢性支气管炎，肺间质纤维化肺癌，肺不张及邻叶肺气肿右侧肺的血管少的明显！右侧肺腺癌伴癌性淋巴管炎肺血管纹理稀少、聚拢右肺前部局限血管稀少（栓塞）右上叶肺不张，右下叶肺气肿左肺纹理聚拢左肺血管聚拢，CT更明确；MR证实左肺门肿块间质性肺水肿治疗前治疗后女，45岁。胸闷，气喘，曾予以抗炎治疗，近日气喘加剧而住院这例属于那类的肺血异常？胸片、CT定位