第十章 慢性肾衰竭

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者：付平单位：四川大学华西临床医学院第十章慢性肾衰竭目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。慢性肾脏病及慢性肾衰竭的定义、病因和发病机制慢性肾衰竭的临床表现与诊断慢性肾衰竭的预防与治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握慢性肾衰竭的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断慢性肾衰竭的治疗原则慢性肾脏病的分期及建议慢性肾衰竭的加重诱因肾脏替代治疗的模式内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。定义和分期患病率与病因慢性肾衰竭进展的危险因素慢性肾衰竭的发病机制内科学（第9版）慢性肾脏病及慢性肾衰竭配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）：各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）下降；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）≥3个月内科学（第9版）定义和分期配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）：是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。CKD囊括了疾病的整个过程，即CKD1期至CKD5期，部分CKD在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至CRF。CRF则代表CKD中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD4～5期内科学（第9版）定义和分期配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）定义和分期分期特征GFRml/（min·1.73m2）防治目标-措施1GFR正常或升高≥90CKD病因诊治，缓解症状保护肾功能，延缓CKD进展2GFR轻度降低60～89评估、延缓CKD进展降低CVD（心血管病）风险3aGFR轻到中度降低45～59延缓CKD进展评估、治疗并发症3bGFR中到重度降低30～444GFR重度降低15～29综合治疗肾脏替代治疗准备5ESRD＜15或透析适时肾脏替代治疗K/DOQI对慢性肾脏病的分期及建议配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。患病率2011年美国成人慢性肾脏病患病率：15.1％2012年我国目前慢性肾脏病患病率：10.8％内科学（第9版）患病率与病因病因糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化原发性与继发性肾小球肾炎肾小管间质疾病肾血管疾病遗传性肾病在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰竭的主要病因在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性肾小球肾炎配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿（包括微量白蛋白尿）低蛋白血症吸烟内科学（第9版）慢性肾衰竭进展的危险因素此外，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积等，在慢性肾衰竭病程进展中也起一定作用配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭进展的危险因素慢性肾衰竭急性加重、恶化的危险因素累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄病人应用ACEI、ARB等药物）严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等有效血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的发病机制慢性肾衰竭进展的机制肾单位高灌注、高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用细胞因子和生长因子促纤维化的作用其他因素尿毒症症状的发生机制肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素（uremictoxins）的毒性作用肾脏的内分泌功能障碍配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。慢性肾衰竭的临床表现慢性肾衰竭的诊断慢性肾衰竭的鉴别诊断内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现与诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现水电解质代谢紊乱：慢性肾衰竭时常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，其中以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见代谢性酸中毒水、钠代谢紊乱钾代谢紊乱钙磷代谢紊乱镁代谢紊乱配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现蛋白质代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有白蛋白、必需氨基酸水平下降等糖代谢异常：主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见脂代谢紊乱：主要表现为高脂血症，多数表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血症，或两者兼有维生素代谢紊乱：在慢性肾衰竭中也很常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等，常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现高血压和左心室肥厚：大部分病人存在不同程度的高血压，多由于水、钠潴留、肾素-血管紧张素增高和（或）某些舒张血管的因子产生不足所致心力衰竭：随着肾功能的不断恶化，心力衰竭患病率明显增加，至尿毒症期可达65％～70％。其原因多与水、钠潴留，高血压及尿毒症心肌病变有关尿毒症性心肌病：可能与代谢废物的潴留及贫血等因素有关，部分病人可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病心血管系统表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现心包病变：心包积液在慢性肾衰竭病人中常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等有关血管钙化和动脉粥样硬化：由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在慢性肾衰竭心血管病变中起着重要作用心血管系统表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长（Kussmaul呼吸）体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血，可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征呼吸系统症状配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现消化系统症状通常是CKD最早的表现主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味消化道出血也较常见，发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致胃肠道症状配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现肾性贫血：多数病人均有轻、中度贫血，主要由于肾组织分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致，故称为肾性贫血；同时与缺铁、营养不良、红细胞寿命缩短、胃肠道慢性失血等因素有关出血倾向：晚期慢性肾衰竭病人有出血倾向，多与血小板功能降低有关，部分病人也可有凝血因子活性降低。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等血栓形成倾向：指透析病人动静脉瘘容易阻塞，可能与抗凝血酶III活性下降、纤维溶解不足有关血液系统表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等表现周围神经病变也很常见，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加（如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征），以及肌萎缩、肌无力等初次透析病人可发生透析失衡综合征，表现为恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥神经肌肉系统症状配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25-（OH）2D3不足、EPO缺乏和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多糖耐量异常和胰岛素抵抗：与骨骼肌及外周器官摄取糖能力下降、酸中毒、肾脏降解小分子物质能力下降有关下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高外周内分泌腺功能紊乱：大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分病人（大约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低；其他如性腺功能减退等，也相当常见内分泌功能紊乱配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现高转化性骨病：主要由于PTH过高引起，破骨细胞过度活跃引起骨盐溶解、骨质重吸收增加，骨胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。X线检查可见骨骼囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松（如脊柱、骨盆、股骨等处）的表现骨骼病变配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的临床表现低转化性骨病：主要包括骨软化症和骨再生不良。骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。骨再生不良主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足而不能维持骨的再生有关；透析病人如长期过量应用活性维生素D、钙剂或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低透析相关性淀粉样变骨病（DRA）：只发生于透析多年以后，可能是由于β2-微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折骨骼病变配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的诊断慢性肾衰竭诊断并不困难，主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。但其临床表现复杂，各系统表现均可成为首发症状，因此临床医师应当十分熟悉慢性肾衰竭的病史特点，仔细询问病史和查体，并重视肾功能的检查，以尽早明确诊断，防止误诊对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的病人，需与急性肾损伤鉴别，是否存在贫血、低钙血症、高磷血症、血PTH升高、肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别如有条件，可尽早行肾活检以尽量明确导致慢性肾衰竭的基础肾脏病，积极寻找引起肾功能恶化的可逆因素，延缓慢性肾脏病进展至慢性肾衰竭配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）慢性肾衰竭的鉴别诊断慢性肾衰竭与肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足48～72小时后肾前性氮质血症病人肾功能即可恢复，而慢性肾衰竭肾功能则难以恢复慢性肾衰竭与急性肾损