平凉地区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

平凉地区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第一条为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《甘肃省实施细则》和《平凉地区城镇职工基本医疗保险制度实施意见》，制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门、卫生行政部门审查合格，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理，合理引导参保人员利用基层医疗服务;兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗机构合现竞争，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院;(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);(三)综合、专科、中医、中西医结合、民族医门诊部;(四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;(五)专科疾病防治院(所、站);(六)经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构;第五条定点医疗机构应具备以下条件：(一)符合区域医疗机构设置规划;(二)符合医疗机构评审标准;(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理与财务管理制度;(四)严格执行国家、省、地、县(市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，医疗服务收费要明码标价，经物价部门监督检查合格。(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备;第六条劳动保障行政部门、卫生行政部门根据医疗机构的书面申请及提供的各项材料，按照本办法第三条的原则对医疗机构进行审查，审查合格的报省劳动保障行政部门备案，经医疗保险经办机构确定后发给定点医疗机构资格证书，有效期为三年。取得定点资格的医疗机构名单由统筹地区劳动保障行政部门统一向社会公布，供参保人员选择。第七条定点医疗机构门前必须悬挂全省统一制作的定点医疗机构标牌。未被参保人员选择和未被社会保险经办机构统筹确定的医疗机构，其定点资格三年内依然有效。定点医疗机构的资格，由审查其资格的劳动保障行政部门、卫生行政部门每年进行一次年检;三年进行一次重审换证。第八条凡经地区医疗保险经办机构确定为定点医疗机构的，双方必须签订合同。合同内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制、服务和管理情况的监督检查、定期考核、奖罚措施、双方的责任、权利、义务等，报省和统筹地区劳动保障行政部门备案。合同期限一般为一年。第九条二级以上定点医院内部应设立医疗保险科(乡(镇)医院、医务所、室设医疗保险专管员)，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，对参保住院人员的医疗费用要单独建账。负责协调处理医院与住院患者之间、医院与医疗保险经办机构之间的有关问题;负责落实同医疗保险经办机构所签协议的执行情况;负责与医疗保险经办机构结算医疗费用;负责提供审核医疗费用所需的.各种诊治资料及帐目清单的传递保存工作。第十条参保人员按照就近方便和诊疗需要并结合医疗水平和服务质量，自主选择定点医疗机构，被确定的定点医疗机构不得以任何理由推诿病人。第十一条实行首诊医院和首诊医师负责制，医务人员必须热情接待参保患者，用比较低廉的费用提供比较优质的服务和药品，及时抢救危重病人。第十二条对患者进行各种检查和治疗时，必须依据病情合理检查、合理治疗、合理收费的原则，不得随意扩大用药范围和诊疗检查项目。第十三条严格执行“药品目录”、“诊疗项目”和“医疗服务设施范围”三个目录，需个人支付部分费用和自费的项目要征得患者的同意。依据病种合理确定用药范围，不得将“甲类目录”和“乙类目录”变通使用。第十四条承担转往外地诊治病人的区内医院，要与省内医保定点医院签订转诊转治合同，病人出院时医院应出具用药清单、检查单、治疗单和收款收据，以便患者到当地医疗保险经办机构按规定报销医药费。第十五条医疗保险经办机构要定期检查定点医院对协议的落实情况，发现问题要及时指出并限期纠正。年底前对定点医疗机构要进行协议执行情况的全面考核，认真兑现奖罚措施。第十六条个人帐户实行集中统一管理的统筹单位，门诊和个人帐户管理办法自行制定。第十七条参加社会统筹的定点医疗机构，内部职工住院率不得超过社会平均住院率。第十八条劳动保障行政部门要会同卫生、药品监督管理、价格主管等有关部门和社会保险经办机构加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，医疗保险经办机构可视不同情况，责令其限期改正，或取消定点资格。第十九条定点医疗机构申请书、定点医疗机构资格证书按劳动和社会保障部制定的统一样式由省劳动保障行政部门统一印制颁发。定点医疗机构标牌按劳动和社会保障部的统一要求由省社会保险经办机构统一制作，并进行编码管理。第二十条定点医疗机构因故需终止医疗保险合同时，必须于三个月以前提出申请，经地区医疗保险经办机构同意后，方可终止合同，并报劳动保障行政部门备案，否则所造成的一切后果由定点医疗机构承担。第二十一条本办法从2001年1月1日起试行。