医院医保管理小组职责（精选4篇）

1/19医院医保管理小组职责（精选4篇）【参考指引】此篇优秀合同文档“医院医保管理小组职责（精选4篇）”由三一刀客漂亮的网友为您整理分享，以供您阅读参考，希望对您有所帮助，喜欢就下载分享吧!医院医保管理小组职责【第一篇】医疗保险机构主要根据支付方式的不同来实施费用监控，任何一种支付方式均有正负两方面的作用，单一支付方式难以达到预期效果，建立混合支付体系可消除单一支付体系的负面效应而保留综合优势。新医改方案强调，政府要增加对卫生的投入，兼顾供方和需方，强化医保对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。随着财政补需方政策的逐步落实，全球最大的一张基本医疗保障网初步织起，基本医保参保人数超过亿人，实现了基本医疗保险制度全覆盖。我国将继续巩固扩大基本医保覆盖面，使参保率稳定在95%以上，城镇居民医保和新农合政府补助标准从2010年每人每年120元提高到2015年每人每年360元以上，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。大部分的县(市、区)实现新农合经办机构与省内异地医疗机构即时结报，部分县(市、区)实现新农合省内异地就医“一卡通”。在全民医保的制度框架下，医保开始由按服务项目付费向总额预付、按疾病诊断相关组(DRGs)付费等支付方式转变，医保支付形成2/19了政府对公立医院的间接投入。2014年10月，国家卫生计生委主任李斌表示，医改要和医保衔接，通过支付制度改革，总体上不增加百姓负担，34个公立医院改革国家联系试点城市应当积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等改革，将单纯按项目付费向混合支付方式转变，建立医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判付费机制，提高经办服务能力和水平，增强医保对医疗行为的激励约束机制，控制医疗费用不合理过快增长[1]。公立医院只有通过提供适宜医疗服务，才能获得医保经费对其运营的适当补偿。本文拟探讨医保支付方式改革对医院财务管理的影响及其对策。1医保支付方式的改革趋势世界各国常用的医疗保险费用支付方式主要有预付制和后付制两类。后付制，即根据实际发生的费用支付，包括按服务项目付费和按服务单元付费。按服务项目付费的优点是测算直观、易于操作、管理成本较低，利于医学科技成果的应用和服务项目的更新;缺点是医疗收入与服务费用直接挂钩，易诱导需求，导致重复检查、大处方以及高精尖医疗技术和仪器设备的过度使用，难以控制费用。预付制，即按事先核定的每项服务或每个人头的医疗费用总额向医院或医生进行支付，包括按病种付费、按人头付费、总额预付和按疾病诊断相关分组预付费制(DRGs-PPS)。其优点是能有效控制医疗费用，缺点是缺乏必要的过程控制措施，导致服务质量低下以及高就诊率、住院率。美国于1983年10月将医疗费用支付制度由按服务项目3/19支付改为预付制，即按特定病例组(DRGs)以固定金额支付医疗费用，将费用控制责任由保险人转移到提供者身上。DRGs将具有某一方面相同特征的病例归为一组，综合反映病种严重程度、预后、治疗难度、医疗服务强度和资源消耗程度，使复杂与随机的医疗支付标准化，医院收入和每个患者实际费用无关，而与每个病例及其诊断有关[2]。20世纪80年代中期以来，德国、英国、法国、挪威、加拿大、巴西、阿根廷、澳大利亚、台湾等国家和地区参照美国模式，建立了各自的病例组合系统，完善了病种分组、成本和价格方案。此外，英国、美国、加拿大和新加坡等国的保健系统不同程度地实行总额预付。我国主要采用按服务项目付费方式，也即按医生所提供的服务项目来付费，导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药，以获得更多的成本偿付，同时按项目付费与药品加成制度为“大处方、滥检查”现象提供了条件[3]。在按项目后付制医保结算方式下，医院在接诊医保病人时需要预先垫付部分就诊费用，再按月向医保经办机构结算，使医院在提供医疗服务的同时也承担着经济风险。①医保结算款到账滞后，影响医院资金的回流和周转。②医保结算款不能全额支付，造成了医院资金运转的压力。③医保结算方式繁琐，增加医院结算难度。卫生部2004年下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁等省市开展按病种收费管理试点。国家发改委、卫生部2011年4月下发《关于开展按病种收费4/19方式改革试点有关问题的通知》，要求各地现阶段在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域推进按病种收费方式改革试点。人社部2011年5月发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出，探索总额预付，在此基础上结合门诊统筹，探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障，探索按病种付费。我国医保支付方式正从单一按项目付费模式向多层次混合支付模式转变：即临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病可按病种付费，门诊患者可以按总额预付或人头付费。2医保支付方式改革对医院财务管理的影响实践表明：我国医保覆盖面越广，第三方付费占医院收入比重越大，保险机构对医院的控制力度越强，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及医疗服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。医保结算中心作为第三方代表医患付费，通过与定点医院协商，可规范医院收入。医保支付方式改革会对医院收支产生直接影响。因此，医院要为适应总额预付、按病种付费等支付方式做好准备。医保付费方式改革不仅是为了控制费用，而且是促使医院改变经营管理模式，让医院从关注创收转变为关注有效控制成本，从多开药转变为控制不合理用药。促使医院在预算约束下拓展收入增长内涵国际上呈主流的卫生筹资模式是政府财政，或政府通过立法组织社会资源投向需方，建立医疗保险制度，医院则通过提5/19供医疗服务的质与量，从医保方面获得间接补偿;卫生行政部门则通过管理医保而有效管控医院行为，控制医药费用。医院运行的基本规律是：政府补助+市场收入=医疗服务的必要成本，包括医务人员薪酬在内的医疗服务成本必须标准化;政府投入和市场收入合在一起，能够保障医疗服务的必要成本。随着新医改方案的推进，政府投入力度随之加大，政府将保障医院资本性支出需求，而非全额拨款保障人员经费等经常性支出需求，建立医院发展靠政府、运行靠医保的投入模式，医院获得的专项补助将增多，医院日常运营的大部分成本将从医保获得补偿。来自医保患者的收入在医院总收入中所占份额将越来越大，医保支付方式、补偿水平均将作相应调整，对医院经营行为对业务收入的影响越来越明显[4]。2013年，城市医院、县医院医保结算资金占医疗收入比重分别为%、50%。随着医保基金支付资金占医疗机构总收入比重的逐年增加，医院保证供给与控制费用的双重责任加重。医疗保险制度以收定支的硬性预算约束给医院带来了巨大压力，医院只有主动与医保经办机构建立稳定的合作关系，才能求得生存与发展。良性互动关系的建立，促使医院接受医保经办机构的费用控制，从自身潜在的巨大成本入手，努力降低成本，减少浪费，获得在既定预算约束下的合理收益[5]。随着医保支付方式的转变和“以药补医”机制的革除，药品和检查收入将变为医院提供医疗服务的成本，从而直接切入医院和医生自觉调整医药结构，医院将面临减少药品费用，控6/19制药品成本，合理诊疗，在切断诱导医疗需求和控制药品收入之间取得平衡的重任。此外，启动医保费用支付方式改革，将带动医院发展模式的变化，促使医院提高财务管理水平，控制药品盈利、卫生材料盈利在总收入中的比重，从片面追求单体规模扩张型向医疗服务质量效益型转变，从规模扩张型投入向提高学科建设投入转变。倒逼医院从内部控制成本医保支付制度改革的目的在于利用支付方式的经济杠杆作用，调动医院和医务人员的积极性，将对医疗服务的管理重心放在医疗安全、医疗质量、内部控制成本和减少浪费等方面。在医保偿付方式中，总额预付是控制费用效果较好的一种支付方式。总额预付制是医疗保险管理方对供方预付一定时期的医保费用总额，供方在预算额度内提供相应医疗服务的一种费用支付方式。总额预付以其控制费用效果好、管理效率高、促使医院主动降低成本等优点，成为医保费用控制方案的首选[6]。国外总额测算主要分为两种：一是基于往年实际费用，并结合其影响因素确定当年的预付总额;二是基于成本的总额测算。在总额预付制下，当医院全年实际发生费用小于预定总额时，医保经办机构会按实际拨付;当实际费用超过预定总量，费用则由医院自己承担。总额预付制促使医院与医务人员在预算额度内精打细算，积极采取措施严控药占比、耗材比，提高资源利用率，其费用控制效果好，管理成本低，可预测支出，保证保险费收支的平衡。在按单病种、按床日等付费方式下，7/19制度设计时确定了打包付费的付费标准，监管重心后移，重点监控医疗安全和质量，并对达不到要求的医院在经济上给予制裁，从而形成了一种倒控机制，促使医生改变暗箱操作行为，将医疗服务目标放在确保医疗安全与质量上来，最终使支付制度走上正轨[7]。目前，上海、山东、宁夏、河南等地的医院已试行医保总额预付制，采用医院风险分担机制，对抑制供方诱导需求、提高服务效率和控制医疗成本发挥重要作用。同时，各地正积极开展按病种收费试点，对常见病、多发病明码标价，限定最高价格，公开医疗服务、常用药品和主要耗材价格及其医保险报销比例信息，使收费达到公开透明。强制性病种费用信息披露制度的建立，可以减少服务供方信息垄断，降低患者择医的边际成本。3加强成本核算与控制的对策医保支付方式改革的基本原则是患者自付费用负担不能增加，医院的纯收入不能减少;既要有效控制医药费用，又要确保医疗服务质量;既要维护群众应有的健康利益，又要保护好医务人员的合理利益。医保扩面提标、支付方式和报销比例改革，将对医院财务管理带来重大影响。医院必须大力推进临床路径和单病种收费制度改革，规范诊疗行为，保证医疗质量和安全，控制医疗费用;落实费用清单和费用查询制，严格执行财务制度和物价收费制度，增强医疗收费透明度。积极开展病种成本核算，参与医疗保险定价和谈判8/19实行病种费用管理是医院在保证医疗质量与医疗安全的基础上，为缩短平均住院日所采取的主要措施之一[8]。医院必须积极应对医保病种付费方式改革，坚持成本定价法，以成本核算体系和数据作为支撑，参与定价和谈判，让价格和价值得到真正统一。在按病种付费试点中，坚持多个部门、多学科参与原则，制订病种临床路径，使医疗行为变得相对确定。临床路径制定了规范化、标准化的住院天数、诊疗用药、检查项目，规范了医生行为，避免了诱导需求行为的发生，减少了浪费，降低了医疗成本和病人医疗费用。以临床路径为基础的病种成本核算考虑了各类型病人入院后可能接受的治疗流程，一旦确定病种临床路径，就可简洁、合理计算病种标准成本。临床路径的病种成本核算的主要步骤包括几方面：①在项目成本核算基础上，对每一病种成本项目进行加权平均，得出病种成本核算基数;②结合临床路径，对病种成本核算的基数进行修正;③参照DRGs分组标准，对成本核算数据进行再次修正，得出病种成本核算的最终数据。病种成本核算是对出院病人在院期间为治疗某单病种耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。以社会平均医疗项目成本为基础计算的临床路径下的病种成本降低了部分医院成本管理水平的影响，病种付费标准的制定应以临床路径为基础、以社会平均医疗项目成本为依据，核算病种付费标准。大型医院应以单病种标准成本法对每个病种按病例分型制定规范化诊疗方案，9/19研究单病种成本控制策略，以准确衡量病种实际成本和医保付费标准之间的差异[9]。财政补偿标准应按不同类型医院收入水平与单位工作量平均社会成本的差额，计算财政补助数额;在条件成熟后，按收费与单病种标准成本的差额，计算财政补助额度。防范财务风险，减少拒付和坏账损失新《医院会计制度》(财会[2010]27号)在“医疗收入”的“门诊收入”和“住院收入”两个一级明细科目下均设置了“结算差额”二级明细科目。医保“结算差额”主要核算医院在同医疗保险机构结算时，由于医院是按照国家规定的医疗服务项目及所属物价部门制定的医疗服务项目收费标准计算确认应收医疗款，而医疗保险机构则依据每出院人次次均费用或单病种定额费用